结核病

概述

1、结核病（Tuberculosis, TB）是一种多系统疾病，表现形式和临床症状多样，是世界范围内与感染性疾病相关的最常见死亡原因。据世界卫生组织（WHO）估计，全球约 20 亿人患有潜伏性肺结核，2009 年，结核病导致 170 万人死亡^[1]。

2、尽管美国的结核病患病率正在下降，但这种疾病在世界许多地区越来越流行。此外，全世界耐药性结核病的患病率也在上升，与人类免疫缺陷病毒（HIV）共感染是耐药性出现和传播的重要因素^[2] 。

3、结核分枝杆菌是结核病的病原体，是结核分枝杆菌复合群的一个密切相关生物体，这个杆菌复合群包括非洲分枝杆菌（M africanum）、牛分枝杆菌（M bovis）和微小分枝杆菌（M bovis）。

4、肺是结核病最常见的发病部位，85%的结核病患者有肺部症状。肺外结核可作为原发性或晚期全身性感染的一部分发生。

5、结核感染（活动性或潜伏性）的主要筛查方法是用结核菌素纯蛋白衍生物（PPD）进行结核菌素皮肤试验（Mantoux 法）。这是一种基于γ干扰素释放试验（IGRA）的体外血液检测，具有针对结核分枝杆菌的特异性抗原，也可用于筛查潜伏性结核感染。疑似结核病的患者应采集痰液进行抗酸杆菌涂片检测和培养。

6、对于结核分枝杆菌分离株显示非耐药的结核病例，常用的治疗方案为 6 个月的多药治疗。经验性治疗始于异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇或链霉素的 4 药联用方案，随后根据药敏试验结果和毒性进行调整。妊娠期妇女、儿童、HIV 感染者和耐药菌株感染者需要不同的治疗方案。

7、尽管各地区之间的法律存在差异，根据传染病防控法，公共卫生管理人员可对疑似结核病例以及结核患者的潜在接触者进行调查，患者可能因不服从治疗而被监禁。

8、新的结核病治疗方法和疫苗正在开发和研究中^[3]。

肺结核的病原学

1、结核病是一种古老的疾病。在欧洲新石器时代（公元前 8000 年）、古埃及（公元前 1000 年）和前哥伦布时代新世界的遗骸中发现了骨骼结核（Pott 病）的证据。结核病在 Hippocrates 时代（公元前 400 年）被确认为是一种传染性疾病，当时称为“phthisis”（由希腊语“phthinein”衍生，意为萎缩）。在英语中，肺结核被称为“consumption（肺痨）”。德国医生 Robert Koch 于 1882 年发现并分离了结核分枝杆菌。

2、全球结核病的发病率随着人口密度增加和城市发展而上升，欧洲工业革命（1750 年）时期，超过 25%的成年人死亡归因于结核病。在 20 世纪早期，结核病是美国的主要死亡原因，而在随后的时期内，得益于基本感染控制措施（如隔离）在内各种因素的使用，结核病发病率开始下降。

结核病再流行

1、自 1953 年以来，美国疾病控制与预防中心（CDC）一直在记录关于结核病的详细流行病学信息。从 1985 年开始结核病发病率上升。这种增长主要见于少数民族，特别是 HIV 感染者。通过改进和加强各地的结核病控制计划，美国的结核病发病率开始再次下降。

2、作为一种与 AIDS（获得性免疫缺陷综合征）相关的机会性感染，结核病与 HIV 感染相关，且经常会出现双重感染。在全球范围内，南非、印度和尼日利亚的 HIV 感染率最高。艾滋病患者患活动性结核病的可能性是免疫能力正常个体的 20-40 倍^[4]。结核病是 HIV 感染者死亡的主要原因^[5]。

3、在世界范围内，受到包括资源有限、HIV 感染和耐多药结核病等传播因素的影响，结核病在非洲、西太平洋和东欧最为常见。

耐药性结核病

1、耐药性结核病（MDR-TB）定义为对异烟肼和利福平的耐药性，这是两种最有效的结核病一线药物。2006 年一项国际调查发现，20%的结核分枝杆菌表现为多药耐药性^[5]。广泛耐药结核病（XDR-TB）是一种罕见的耐多药结核病，对异烟肼、利福平、所有氟喹诺酮类药物，以及 3 种可注射二线药物（即阿米卡星、卡那霉素或卡普瑞霉素）中的至少一种都具有耐药性^[1]。意大利、伊朗和印度已报告了对所有抗结核药物都有耐药性的广泛耐药结核病例^[6]。

2、多种因素可导致结核分枝杆菌耐药，包括治疗不完全或不充分、对治疗的依从性、后勤问题（logistical issues）、菌株毒性、多药物转运体、宿主遗传因素和 HIV 感染等因素。来自南非的一项研究发现，广泛耐药结核病分离株具有很高的基因型多样性和地理分布，获得性耐药而非传播占 XDR-TB 病例的 63%至 75%^[7]。

3、统计数据

（1）在世界卫生组织 2008 年的一份报告中，对至少一种抗结核药物耐药的结核病患者比例在世界不同地区之间差异很大，范围从 0%到 50%以上，耐药性结核病病例的比例为 0%到 20%以上。根据世界卫生组织的统计，全球新发结核病病例中耐多药结核病的人口加权比例为 2.9%，既往接受过治疗的患者为 15.3%，占所有结核病病例的 3%^[8]。

（2）在美国，耐多药结核病病例的百分比增长缓慢，从 2008 年报告的占结核病病例总数的 0.9%上升到 2011 年的 1.3%。尽管自 1997 年以来，在美国出生的原发性耐多药结核病患者比例一直低于 1%，但外国出生的原发性耐多药结核病患者比例从 1993 年的 25.3%上升到 2011 年的 82.7%^[9]。

（3）广泛耐药结核病正变得越来越严重^[8]。美国国家结核病监测系统（NTSS）数据显示，在 1993 年至 2006 年期间，共有 49 个病例（可评估为耐多药结核病病例的 3%）符合修订后的广泛耐药结核病定义，纽约市和加利福尼亚州广泛耐药结核病例最多。

4、治愈率

（1）与药物敏感性结核病患者治愈率 95-97%相比，耐多药结核病患者的治愈率为 50-60%^[5]，广泛耐药结核病的估计治愈率为 30-50%^[1]。

（2）在同时感染 HIV 的人群中，耐多药结核和广泛耐药结核常常导致暴发性和致命性疾病。从诊断结核病到死亡的平均生存时间为 2-7 个月。

（3）此外，耐多药结核和广泛耐药结核的传染性强，接触这些病例的卫生保健工作者的转化率高达 50%。

结核病的全球监测和治疗

1、如前所述，多药耐药是由结核病治疗依从性差导致的，增加了疾病控制的难度。因此，在 1980 年代末和 1990 年代初出现了全球大流行的威胁。针对这些风险，世卫组织制定了一项计划，试图识别世界上 70%的结核病病例，并在 2000 年之前彻底治疗其中至少 85%的病例。

2、在这些目标中诞生了主要的结核病监测项目和直接观察治疗（DOT）概念，后者需要第三方来证明药物治疗的依从性。在全世界的努力下，痰涂阳病例的全球检出率从 1991 年的 11%上升到 2003 年的 45%，其中 71-89%的病例接受了彻底治疗。

急诊科对结核病的处理

1、尽管对活动性结核病患者进行早期隔离很重要，但尚未制定具有可接受敏感性的标准化分诊方案^[10] 。 Moran 等人证实急诊科（ED）的活动性结核患者的结核病常常未被怀疑，也没有采取隔离措施^[11]。制定这样一项方案的困难性在于只突出了急诊医生在迅速识别和隔离活动性结核病作用中的重要性。

2、大部分的急诊患者患活动性结核病的风险增加，包括无家可归或收容患者、来自流行地区的旅行者、免疫功能低下患者、医护人员和监护患者。因此，急诊医生必须将结核病的管理和治疗视为预防新发流行病的重要公共卫生措施^[12]。

3、对于高风险病例，院前工作人员可协助确定可能感染或感染风险高的家庭接触者。

4、院前工作人员应该注意，任何幼儿活动性结核病病例都提示与患者密切接触的 1 名或多名成人患有该病，通常发生在同一家庭中。儿童结核病是指示性事件，表明存在近期传播。

眼结核

1、结核可影响眼睛的任何结构，通常表现为肉芽肿性病变。角膜炎、虹膜睫状体炎、中间葡萄膜炎、视网膜炎、巩膜炎、眼眶脓肿均属于眼病的范畴。脉络膜结节和脉络膜炎是结核病最常见的眼部表现。肾上腺或眼眶疾病可能出现耳前淋巴结肿大。由于疾病过程存在广泛可变性，出现的主要症状也会有所不同。

2、大多数情况下，患者会主诉视力模糊，这可能与疼痛和红眼有关，也可能无关。在罕见的眼部疾病中，眼球突出、复视或眼外肌运动受限可能是主诉。自发性引流瘘的患儿可能发生眶前蜂窝织炎。在肺和肺外结核病病例中，可能会出现眼部检查结果异常，但没有眼部不适的情况。

3、在确诊为活动性肺结核或活动性、非眼肺外结核的患者中，眼部发病率为 1.4-5.74%。在艾滋病患者中，眼结核的发病率更高，报告患病率为 2.8-11.4%。

概述

1、结核病是由结核分枝杆菌引起的，结核分枝杆菌是一种生长缓慢的专性需氧菌和兼性胞内寄生物。这种微生物以一种称为束的平行方式群体生长。经酸性乙醇脱色后仍可保留许多染色剂，是病理鉴别中抗酸性染色的基础。

2、分枝杆菌，如结核分枝杆菌，是需氧的、非孢子形成的、不活动的、兼性的、弯曲的胞内杆状体，长度为 0.2-0.5μmx 2-4μm。它们的细胞壁含有霉菌酸、富酸的长链糖脂和磷脂多糖（菌球蛋白），保护分枝杆菌免受细胞溶酶体攻击，并在酸洗（耐酸染色）后保留红色碱性品红染料。

传播

1、人类是已知的结核分枝杆菌唯一宿主。该病菌主要通过空气中的气溶胶由处于结核病感染阶段的个体传播（已报道存在经皮肤和胃肠道传播）。

2、在具有免疫能力的个体中，暴露于结核分枝杆菌通常导致潜伏或隐匿感染，只有大约 5%的个体随后表现出临床疾病的迹象。宿主免疫系统的改变导致免疫能力降低，可使结核分枝杆菌重新激活，结核病是由感染性微生物复制的直接作用和随后宿主对结核抗原的不相当免疫反应共同造成的。

3、通过限制性片段长度多态性分析对美国结核分枝杆菌分离株的分子分型表明，超过三分之一的新发结核病病例是由人传人引起的，其余病例为潜伏感染的重新激活。

4、Verhagen 等人证明，即使在调整了其他传播危险因素之后，大型集群结核病也与结核菌素皮肤试验阳性接触者的数量增加有关 ^[13] ，异烟肼耐药结核病患者的阳性接触人数显著低于完全易感结核病患者。表明部分结核菌株可能比其他菌株更易传播，异烟肼耐药与较低的传播性相关。

肺外扩散

1、由于结核分枝杆菌能够在吞噬细菌的单核吞噬细胞内存活和增殖，因此能够侵入局部淋巴结通过血行途径扩散到肺外部位，如骨髓、肝脏、脾脏、肾脏、骨骼和大脑。

2、虽然分枝杆菌在初次感染时通过血液传播到全身，但除了免疫功能低下的宿主，原发性肺外疾病很少见。婴儿、老年人或其他受免疫抑制的宿主无法控制结核分枝杆菌的生长，发展为播散性（原发性粟粒性）结核病。原发性感染后数月至数年免疫功能受损的患者也可能发展为晚期全身性疾病。

危险因素

1、以下因素有助于确定结核感染是否具有传播性:

（1）结核分枝杆菌的排出量

（2）感染性液滴中结核杆菌的浓度

（3）接触污染空气的时间长短

（4）接触者的免疫状态

2、生活在拥挤或封闭环境中的感染者对未感染者构成特殊风险。约 20%的家庭接触者发生感染（结核菌素皮肤试验阳性）。微流行发生在封闭的环境中，如潜艇和横贯大陆的航班上。感染高危人群还包括医护人员、市中心居民、疗养院居民和囚犯。

3、下列因素会增加个体患活动性结核病的风险:

（1）HIV 感染

（2）静脉注射吸毒

（3）酗酒

（4）糖尿病（风险增加 3 倍）

（5）矽肺

（6）免疫抑制治疗

（7）肿瘤坏死因子-α（TNF-α）拮抗剂

（8）头颈癌

（9）恶性血液病

（10）终末期肾脏病

（11）肠旁路手术或胃切除术

（12）慢性吸收不良综合征

（13）低体重，但老年患者的肥胖与活动性肺结核的风险较低相关 ^[14]

（14）吸烟，应该鼓励患有结核病的吸烟者戒烟，减少复发的风险 ^[15]

（15）5 岁以下儿童

4、TNF 拮抗剂和类固醇

（1）用于治疗类风湿性关节炎、牛皮癣、和其他自身免疫性疾病的肿瘤坏死因子-α（TNF-α）拮抗剂会显著增加患结核病的风险^[16]。现有报告包括非典型表现、肺外和弥散性疾病和死亡。应该对计划使用 TNF-α拮抗剂治疗的患者进行潜伏性肺结核筛查，并告知结核病的风险。

（2）免疫抑制治疗包括长期服用全身性类固醇（强的松或其类似物，≥15 mg，每日服用，持续 4 周或以上）和/或吸入性类固醇。Brassard 及其同事报告，在没有使用全身性类固醇的情况下，吸入性类固醇与结核病的相对风险为 1.5^[17]。

儿童结核病

1、在 5 岁以下的儿童中，致命的粟粒性结核或脑膜结核的发生可能性是一个重大问题。结核病患儿的骨质疏松症、硬化症和骨损害比成年结核病患者更常见，骺骨可能因其高血管密度而受损。

2、儿童肺结核患者通常不会感染其他儿童，因为他们很少咳嗽，痰液产生较少。然而，有充分的记录表明存在儿童-儿童和儿童-成人结核病传播病例。

遗传因素

1、结核病的遗传学非常复杂，涉及许多基因。其中一些基因与免疫系统显著相关，而另一些涉及人体与分支杆菌相互作用更具体的机制。剩下的基因具有与结核病易感性或结核病预防相关的多态性。此外，尽管确切的机制或候选基因尚未被发现，但 8 q 12-q 13 区域的基因与风险增加相关。

2、NRAMP 1：在非洲的一项研究中，NRAMP 1 基因的 4 种不同多态性与结核病风险增加有关。具有 2 种特定多态性（位于内含子和编码区域的上游）的受试者感染结核病的风险高^[18]。NRAMP 1 与结核病风险的关联已在后续研究中得到证实^[19-20]。

3、SP 110：该基因的产物与干扰素系统相互作用，因此是免疫反应的重要部分。一项针对该基因 27 种不同多态性的研究发现，有 3 种多态性与结核病风险增加相关，其中 2 种多态性是内含子，第三种是 11 号外显子的错义突变^[21]。

4、CISH：该基因的产物具有抑制重要炎症信号转导相关细胞因子的功能。一项研究发现，CISH 上游的单核苷酸多态性与结核病、疟疾和侵袭性细菌疾病的易感性有关。同一项研究发现，在有 CISH 变异风险的个体中白细胞对白介素 2 的响应降低^[22]。

5、IRGM：该基因的表达由干扰素诱导，产物参与胞内分枝杆菌的控制。一项研究发现，IRGM 启动子区域的一个特定多态性纯合子可预防结核病，但这种保护作用仅存在于欧洲血统的个体中。体外分析显示带有启动子变异的 IRGM 基因产物表达增加，进一步强调了该基因在分枝杆菌感染免疫应答中的重要性^[23]。

6、IFNG：γ干扰素是一种胞内感染后诱导免疫应答的重要细胞因子，包括病毒和分枝杆菌感染。该基因微卫星附近的一个特殊多态性与 IFNG 基因和γ干扰素的表达增加有关。一项关联研究发现这种多态性与结核病的预防有关^[24]。

7、IFNGR 1

（1）IFNGR 1 的产物是γ干扰素异二聚体受体的一部分，对其所在免疫系统防御某些感染时的免疫反应有重要的意义。

（2）在欧洲南部一组相关儿童中发现了 IFNGR 1 基因的纯合区域，而这些儿童已知有分枝杆菌感染倾向的，这种易感性曾导致 3 名儿童死亡和 1 名儿童慢性分枝杆菌感染，是一种常染色体隐性遗传^[25]。 随后的基因测序显示无义突变，产生非功能性产物^[26]。

8、TIRAP：TIRAP 基因产生的蛋白质在免疫系统中有多种功能。一项对 33 个 TIRAP 基因多态性的研究发现，丝氨酸对亮氨酸替代的杂合性与侵袭性肺炎球菌病、菌血症、疟疾和结核病的保护有关^[27]。

9、CD 209：CD 209 基因的产物与树突细胞的功能相关，树突细胞参与部分微生物的捕获。在多种族南非人群中发现了结核病易感性与 CD 209 基因上游多态性之间的关联^[28]。

美国发病率

1、20 世纪 40 年代末，随着生活条件的改善和有效治疗药物（链霉素）的引进，尽管人口总数呈爆炸式增长（1946 年为 1.4 亿，1960 年为 1.85 亿，1980 年为 2.26 亿），美国报告的结核病病理数开始稳步下降（1944 年为 12.6 万;1953 年 8.4 万;1984 年 2.2 万）。

2、在全国范围内，结核病发病率处于历史最低水平。自 1992 年结核病在美国爆发达到高峰以来，每年报告的结核病病例数减少了 61%。

3、2011 年，美国报告了 10528 例结核病例（3.4/100000 人），与 2010 年相比，报告病例数下降了 5.8%，患病率下降了 6.4%^[9]。

4、加利福尼亚、纽约、德克萨斯和佛罗里达占 2011 年美国报告的所有结核病例的一半。外国出生的病例数占全国病例总数的 62%，西班牙裔和亚裔占外国出生人口中结核病例的 80%，占全国病例总数的 50%。外国出生结核病患者的前五个原籍国为墨西哥、菲律宾、印度、越南和中国。

5、在种族和族裔群体中，占总病例百分比最大的是亚裔（30%），其次是西班牙裔（29%）和非西班牙裔黑人或非洲裔美国人（15%）。黑人或非裔美国人病例数占美国出生人口结核病患病数 39%^[9]。

6、2009 年的最新数据表明美国有 529 人死于结核病。

国际数据统计

1、在全球范围内，有超过三分之一的人感染结核病^[29]。世界卫生组织数据表明，2010 年全世界共有 880 万例结核病例，其中 HIV 阴性人群中有 100 万人死于结核病，另有 35 万人死于艾滋病相关的结核病。2009 年，由于结核病造成的父母死亡，近 1000 万儿童成为孤儿^[30]。

2、总的来说，世卫组织指出以下几点:^[30]

（1）自 2006 年以来，结核病病例的绝对数量一直在下降（而不是过去全球报告所显示的缓慢上升）

（2）自 2002 年以来，结核病发病率一直在下降（比此前建议的提前 2 年）

（3）每年估计死于结核病的人数已下调

3、2010 年病例数最多的 5 个国家是印度、中国、南非、印度尼西亚和巴基斯坦，仅印度就占全球所有结核病例总数的 26%，中国和印度共占 38%^[30]。

种族相关统计

1、2011 年，美国只有 16%的结核病病例发生在非西班牙裔白人中，84%发生在少数种族中，具体数据如下:^[9]

（1）西班牙裔：29%

（2）亚裔：30%

（3）非西班牙裔黑人或非洲裔美国人：23%

（4）美国印第安人或本土阿拉斯加人：1%

（5）夏威夷原住民或其他太平洋岛民：1%

2、然而，种族并不是一个明确的独立危险因素，因为外国出生的病例数占西班牙裔结核病例的 77%，占亚裔结核病例的 96%，但在黑人中仅占 29%，这种偏态分布很可能是由社会经济因素造成的。

与性别相关的统计

1、尽管美国的男性和女性结核病发病率都有所下降，但仍存在某些差异。女性的结核病发病率随年龄的增长而下降，而男性的发病率则随年龄的增长而上升。此外，男性比女性更可能出现结核菌素皮肤试验阳性结果。造成这些差异的原因可能是社会性的，而不是生物性的。

2、结核病的估计性别患病率因来源而异，美国患病率的男女比例为 2:1。

与年龄相关的统计

1、年轻的非白人成年人（发病高峰为 25-40 岁）结核感染率高于白人成年人。此外，成年白人比非白人更晚出现该病（发病高峰为 70 岁）。

2、美国 60%以上的结核病病例发生在 25-64 岁的人群中，年龄特异性风险在 65 岁以上的人群中最高^[30] ，在 5-15 岁的儿童中不常见。

概述

1、结核分枝杆菌感染通常是肺部或粘膜暴露于受感染气溶胶的结果，这些气溶胶中的液滴直径为 1-5μm。活动性肺结核患者一次咳嗽可产生 3000 个感染性液滴，而仅需要 10 个杆菌即可引发感染。

2、当吸入感染性液滴时，液滴核沉积在肺的末端空域内，杆菌生长 2-12 周，当数量达到 1000-10000 个时，引起细胞免疫反应，可以通过结核菌素皮肤试验进行检测。

3、分枝杆菌具有高度抗原性，可诱导强烈的非特异性免疫反应。它们的抗原性基于其细胞壁成分，包括糖蛋白、磷脂和蜡质 D，可激活 Langerhans 细胞、淋巴细胞和多形核白细胞。

4、结核分枝杆菌感染后有多种感染过程，其中大多数不会导致真正的结核病，感染可能被宿主免疫系统清除或抑制为非活性形式的潜伏性结核感染（LTBI），耐药性宿主在活动性疾病发展之前控制远端病灶中分枝杆菌的生长。潜伏性结核感染患者不会传播结核病。

5、肺是结核病最常见的发病部位，85%的结核病患者有肺部症状。肺外结核可作为原发性或晚期全身性感染的一部分发生。肺外部位也可作为复发位点，肺外复发可能与肺复发同时存在。

6、肺外结核最常见的部位如下（这些病变的病理与肺部病变相似）:

（1）纵隔、腹膜后、颈部淋巴结（淋巴结核）。结核性淋巴结炎（淋巴结核）最常见的部位是在颈部，沿着胸锁乳突肌，通常是单侧的，极少或不引起疼痛。晚期结核性淋巴结炎可能化脓并形成引流窦

（2）脊椎

（3）肾上腺

（4）脑膜

（5）胃肠道

7、受感染的末端器官通常具有较高的局部氧张力（如肾脏、骨骼、脑膜、眼睛、脉络膜和肺尖）。结核分枝杆菌感染造成的组织破坏与机体对抗原性细胞壁蛋白引起宿主免疫反应的强烈程度有关。

8、结核病引起的葡萄膜炎是既往获得性全身结核感染的局部炎症表现。关于分子拟态以及对非感染性结核抗原的非特异性应答是否在没有细菌复制的情况下为眼部炎症反应提供一种机制，还存在一些争议。

肺结核病变

1、典型的结核性病变是上皮样肉芽肿伴中央干酪样坏死。原发病灶最常见的部位是肺胸膜下的肺泡巨噬细胞内。杆菌在局部增殖并通过淋巴管扩散到肺门淋巴结，形成 Ghon 复合体。

2、早期结核结节为球形，直径 0.5-3 毫米，3-4 个细胞带，具有以下特征:

（1）中央干酪样坏死

（2）由上皮样巨噬细胞和 Langhans 巨细胞与淋巴细胞混合的细胞内区

（3）由淋巴细胞、浆细胞和未成熟的巨噬细胞组成的细胞外区

（4）纤维化的边缘（愈合性病变）

3、在症状性疾病发生之前，初始病变可能愈合并变为潜伏感染，小结节可完全消退。当水解酶溶解结节且较大的病灶被纤维包膜包围时发生纤维化。这类纤维性结节通常含有活的分枝杆菌，并且是潜伏性的终身病灶，可复发或形成气蚀。一些结节钙化或骨化，可见于胸片。

4、干酪样坏死区域内组织脂肪酸含量高，pH 值低，氧张力低，可抑制结核杆菌的生长。

5、如果宿主不能阻止初始感染，患者会发展为进行性的原发性结核病，并在肺的下叶和中叶出现结核性肺炎。痰液和组织中有大量化脓性渗出物和抗酸杆菌，浆膜下肉芽肿可破裂进入胸膜或心包间隙，引起浆液性炎症和积液。

6、随着宿主免疫应答的开始，在分枝杆菌病灶周围形成的病变可以是增殖性的，也可以是渗出性的。两种类型的病变可在同一病灶中发生，因感染量和局面免疫能力不同而存在差异。

7、增殖性病变发生在杆菌负荷小、宿主细胞免疫反应占优势的部位。结核结节紧密并混和活化的巨噬细胞，增殖的淋巴细胞、浆细胞和纤维化的形成外缘。胞内分枝杆菌的杀灭是有效的，并且可保持较低水平的细菌载量。

8、当存在大量杆菌且宿主防御能力较弱时，主要表现为渗出性病变。未成熟巨噬细胞、中性粒细胞、纤维蛋白和干酪样坏死的松散聚集物均是分枝杆菌的生长场所。如果没有进行治疗，这些病变会进一步加重，感染也会扩散。