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肺结核

文献评审 2025-01-21·最新修订 2025-02-20
  • 杨澄清审核专家
    结核病科 武汉市肺科医院
  • 查翔远审核专家
    感染科 南京医科大学附属江宁医院
  • 张达成审核专家
    呼吸科 南方医科大学第三附属医院

基础知识

定义

肺结核（pulmonary tuberculosis，PTB）是指发生在肺组织、气管、支气管和胸膜的结核，包括肺实质的结核、气管、支气管结核和结核性胸膜炎，占各器官结核病总数的 80%～90%1。
活动性肺结核
活动性肺结核（active pulmonary tuberculosis，APTB）是指病灶处于活动期，提示结核分枝杆菌繁殖活跃，具有较强传染性，且病情发展迅速。
非活动性肺结核
非活动性肺结核（inactive pulmonary tuberculosis）是指有相对稳定的结核病相关胸部影像改变，既往有或无结核病病史，无肺结核相关临床表现，有结核分枝杆菌（mycobacterium tuberculosis，MTB）感染的证据，结核病病原学检测结果阴性，排除其他原因所致的肺部疾病2。

病原学

分枝杆菌包括结核分枝杆菌复合群（Mycobacterium tuberculosis complex，MTBC）、非结核分枝杆菌（non-tuberculous mycobacterium，NTM）及麻风分枝杆菌。MTBC 包括结核分枝杆菌（MTB）、牛分枝杆菌、非洲分枝杆菌、田鼠分枝杆菌等，其中 MTB 和牛分枝杆菌为引起人类结核病的主要病原菌。

形态特点

结核分枝杆菌的形态为细长直或稍弯曲、两端圆钝的杆菌，长 1 μm～4 μm，宽 0.3 μm～0.6 μm，单在，成双，间或成丛排列。因其细胞壁含有大量脂质，不易着色，经萋尼氏抗酸染色呈红色，无菌毛和鞭毛，不形成芽孢（胞），现证明有荚膜。

培养特点

结核分枝杆菌为专性需氧菌，营养要求高，最适 pH 以 6.5～6.8 为宜，生长缓慢，初次分离需要营养丰富的培养基。在人工培养基上，由于菌型、菌株和环境条件不同，可出现多种形态，如近似球形、棒状或丝状。

抵抗力

结核分枝杆菌对酸、碱、自然环境和干燥有抵抗力，但对湿热、酒精和紫外线敏感，对抗结核药物易产生耐药性。结核分枝杆菌细胞壁中含有脂质，故对乙醇敏感。75％酒精作用 5 min～30 min 死亡，液体中加热 62℃～63℃，30 min 死亡。结核分枝杆菌对紫外线敏感，直接日光照射 2 h～7 h 可被杀死。紫外线可用于结核患者衣服、书籍等的消毒。

变异性

耐药性变异：结核分枝杆菌对抗结核药物较易产生耐药性，造成耐药菌株增多，给治疗造成困难。
毒力变异：将有毒的牛分枝杆菌培养与甘油、胆汁、马铃薯的培养基中，经过 230 次移种传代获得减毒活菌株，即卡介苗，广泛用于人类结核病的预防。

致病性

结核分枝杆菌不产生内、外毒素，其致病性可能与细菌在组织细胞内大量繁殖引起的炎症，菌体成分和代谢物质的毒性以及机体对菌体成分产生的免疫损伤有关，致病物质与荚膜、脂质和蛋白质有关。
人体暴露于 MTB 后可能出现不同结局：
细菌被宿主免疫系统清除。
形成感染并出现临床症状，即原发性结核病。
形成细菌持续感染和机体遏制感染的动态平衡，宿主对机体内的 MTB 能够产生持续的免疫应答，但是没有活动性肺结核的临床症状。
当机体出现免疫力低下时，MTB 开始大量复制（内源性复燃）导致继发性结核病。

免疫反应

结核分枝杆菌所致免疫应答的特点，是机体对结核分枝杆菌产生特异性免疫的同时，也产生了迟发型超敏反应。

发病机制

致病机制

MTB 穿过宿主天然免疫第一道防线后，通过感染肺泡上皮细胞和肺泡巨噬细胞迁移到肺实质，随后，树突状细胞或单核细胞将 MTB 转运至肺淋巴结以引发细胞免疫反应，导致包括 T 细胞和 B 细胞在内的免疫细胞募集到肺实质中，形成结核性肉芽肿。
巨噬细胞的细胞内吞噬和肉芽组织的细胞外包裹可通过限制 MTB 的复制而实现病原体和宿主之间的动态平衡。
从宿主的角度来看，结核性肉芽肿是 MTB 的“监狱”，有可能“保护”身体其他部位不被感染；然而，从细菌的角度来看，结核性肉芽肿是 MTB 的“温床”，MTB 可以在结核性肉芽肿内持续复制并不断增长。
大多数感染者肉芽肿病灶可能消退，约 1/3 的感染者可能形成钙化结节和纤维化瘢痕，影像学检查可见钙化或纤维化病灶持续存在3-6。
MTB 感染导致 MTB 在肺泡内沉积并产生非特异性炎性浸润，影像学表现为小叶下或胸膜下的钙化或纤维化病灶。细胞内大量的 MTB 持续存在于这些病变的部位中，可能通过持续复制增长造成结核病重新激活，发展为活动性结核病。

耐药机制

结核杆菌耐药机制主要有以下三种：
细胞壁结构与组成发生变化，使细胞壁通透性改变，药物通透性降低，产生降解或灭活酶类，改变了药物作用靶位；
结核杆菌中存在活跃的药物外排泵系统，外排泵将菌体内药物泵出，使得胞内药物浓度不能有效抑制或杀死结核杆菌，从而产生耐药性；
结核杆菌基因组上编码药物靶标的基因或药物活性有关的酶基因突变，使药物失效从而产生耐药性，这是结核杆菌产生耐药性的主要分子机制。

高危人群

儿童人群

具有与活动性肺结核密切接触史、年龄<5 岁、免疫功能低下或免疫受损、HIV 感染及营养不良的儿童是儿童结核病发病的高风险人群7-8。具有家庭成员结核病接触史的儿童，患结核病的风险是无明确结核病接触史儿童的 8~9 倍。
年龄越小，其感染 MTB 后发病风险越高，且初次感染后的 1-2 年内进展为活动性结核病的风险也较高，尤其是前 6 个月内进展比例最高9。

老年人群

老年肺结核患者合并基础疾病较多，有些基础疾病本身或基础疾病的治疗会增加 APTB 的风险。
结合老年人的免疫功能状态及老年肺结核患者的基础疾病特征，综合 Schlossberg10列举的活动性结核病的危险因素，建议具有表 1 中危险因素的老年 LTBI 患者进行相关化验检查排查活动性结核病。
表 1 潜伏结核感染发展为活动性结核病的危险因素及危险系数
危险因素相对无已知危险因素者的估计结核病危险系数
艾滋病（未接受抗 HIV 治疗）110~170
HIV（未接受抗 HIV 治疗）50~110
移植（接受相关免疫抑制治疗）20~74
矽肺30
需要血液透析的慢性肾衰竭10~25
头颈部恶性肿瘤16
近期（2 年内）结核感染15
胸部 X 线异常-肺结核痊愈后的典型表现上叶纤维硬结病灶6~19
接受肿瘤坏死因子-α 拮抗剂治疗2~9
糖皮质激素治疗5
糖尿病2~4

流行病学

传染链

传染源
痰中带菌的肺结核患者是主要传染源。抗酸杆菌痰涂片阳性或胸部影像学有空洞与传染源的传染性密切相关。
传播途径
经呼吸道和空气飞沫传播是肺结核最主要的传播途径11，经消化道和其他接触途径传播较为少见。母婴可通过垂直传播。通风不良且狭小的空间和 MTB 菌株的传播力也是影响 MTB 传播的因素。
易感人群
人群普遍易感。

发病率

根据 2024WHO 全球结核病报告显示，2023 年全球约 1080 万人患结核病，发病率为 134/10 万，较 2022 年增长 0.2%12。
大部分患者集中在 30 个高负担国家，其中印度、印尼、中国、菲律宾、巴基斯坦五国占全球病例 56%。
成人男性患病占比 55%，其次是女性和儿童青少年。
耐药结核病方面，2023 年约 40 万人患病，发病率相对稳定，印度等五国占全球一半以上。
2023 年全球 820 万人新确诊结核病，创历史新高。快速检测覆盖率为 48%，地区差异大，欧洲最高（78%），东南亚最低（39%）。治疗覆盖率 75%，部分高负担国家超 80%，但仍低于 2027 年 90% 的目标。
全球耐药结核病治疗成功率升至 68%，药物敏感结核病治疗成功率达 88%。—2023 年全球 470 万人接受预防性治疗，家庭接触者和 HIV 感染者的覆盖率分别为 21% 和 56%，离 2027 年目标有差距。卡介苗接种率在新冠疫情后有所恢复，2023 年为 87%。
2023 年我国的结核病估计发病患者为 74.1 万例，位列全球第三，占全球发病数的 6.8%。发病率较 2015 年下降 20%。
<1 岁儿童感染 MTB 后，发生肺结核的风险约为 30%~40%，1~2 岁儿童为 10%~20%，2~5 岁儿童约为 5%，5~10 岁儿童为 2%，10 岁以上儿童为 10%~20%13。

死亡率

2023 年结核病死亡约 125 万例，低于 2022 年，其中 HIV 阴性者 109 万例、HIV 感染者 16.1 万例。
全球结核病死亡率自 2022 年持续下降，但受新冠疫情影响，2020-2023 年仍比疫情前多约 70 万例死亡。
2023 年我国结核病死亡约 2.7 万例，其中 HIV 阴性者 2.5 万例，HIV 感染者 2000 例。总死亡率较 2015 年下降 35%12。

分类

根据病灶是否处于活动期

分为活动性肺结核和非活动性肺结核。
活动性肺结核又可分为 5 型。
原发性肺结核：包括原发综合征和胸内淋巴结结核（儿童尚包括干酪性肺炎和气管、支气管结核）；
血行播散性肺结核：包括急性、亚急性和慢性血行播散性肺结核；
继发性肺结核：包括浸润性肺结核、结核球、干酪性肺炎、慢性纤维空洞性肺结核和毁损肺等；
气管、支气管结核：包括气管、支气管粘膜及粘膜下层的结核病；
结核性胸膜炎：包括干性、渗出性胸膜炎和结核性脓胸。
非活动性肺结核
指相关临床症状和体征、细菌学检查阴性，影像学检查符合以下一项或多项表现，并排除其他原因所致的肺部影像改变。
钙化病灶（孤立性或多发性）；
索条状病灶（边缘清晰）；
硬结性病灶；
净化空洞；
胸膜增厚、粘连或伴钙化。
可根据病原学结果、耐药情况、治疗情况等进行分类，更多详细内容参考「结核病-分类」

根据病情轻重

重症肺结核
定义：发生在肺组织、气管、支气管和胸膜的活动性结核病变，出现严重低氧血症或急性呼吸衰竭需要通气支持，或者出现低血压、休克等循环衰竭表现和其他器官功能障碍者14。
非重症肺结核
除重症肺结核外的其他类型肺结核，主要包括无气道阻塞的胸内淋巴结结核、单纯性结核性胸腔积液、局限于单个肺叶且无粟粒性表现和无空洞性的肺部疾病15。

诊断

诊断要点：1、临床表现：起病缓慢，典型症状包括咳嗽、咳痰≥2 周，或痰中带血/咯血。全身症状如盗汗、疲乏、午后低热等。2、辅助检查：① 影像学检查：胸部 X 线及 CT 是主要手段，HRCT 对早期粟粒性肺结核诊断价值高。② 病原学检查：痰涂片抗酸染色、结核分枝杆菌培养、分子生物学检测（如 PCR）是确诊的重要方法。③ 免疫学检查：PPD 试验、EC 试验、IGRA 检测有助于判断 MTB 感染状

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姚亚男、孙佳 （天津市泰达医院）、王潞 （泰州医药园区管委会）

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