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肺结核

文献评审 2024-07-09·最新修订 2024-07-09

查翔远审核专家
感染科南京医科大学附属江宁医院
杨澄清审核专家
结核病科武汉市肺科医院
张达成审核专家
呼吸科南方医科大学第三附属医院

基础知识

定义

肺结核（pulmonary tuberculosis，PTB）是指发生在肺组织、气管、支气管和胸膜的结核，包括肺实质的结核、气管、支气管结核和结核性胸膜炎，占各器官结核病总数的 80%～90%^[1]。

活动性肺结核

活动性肺结核（active pulmonary tuberculosis，APTB）是指病灶处于活动期，提示结核分枝杆菌繁殖活跃，具有较强传染性，且病情发展迅速。

非活动性肺结核

非活动性肺结核（inactive pulmonary tuberculosis）是指有相对稳定的结核病相关胸部影像改变，既往有或无结核病病史，无肺结核相关临床表现，有结核分枝杆菌（mycobacterium tuberculosis，MTB）感染的证据，结核病病原学检测结果阴性，排除其他原因所致的肺部疾病^[2]。

病原学

分枝杆菌包括结核分枝杆菌复合群（Mycobacterium tuberculosis complex，MTBC）、非结核分枝杆菌（non-tuberculous mycobacterium，NTM）及麻风分枝杆菌。MTBC 包括结核分枝杆菌（MTB）、牛分枝杆菌、非洲分枝杆菌、田鼠分枝杆菌等，其中 MTB 和牛分枝杆菌为引起人类结核病的主要病原菌。

形态特点

结核分枝杆菌的形态为细长直或稍弯曲、两端圆钝的杆菌，长 1 μm～4 μm，宽 0.3 μm～0.6 μm，单在，成双，间或成丛排列。因其细胞壁含有大量脂质，不易着色，经萋尼氏抗酸染色呈红色，无菌毛和鞭毛，不形成芽孢（胞），现证明有荚膜。

培养特点

结核分枝杆菌为专性需氧菌，营养要求高，最适 pH 以 6.5～6.8 为宜，生长缓慢，初次分离需要营养丰富的培养基。在人工培养基上，由于菌型、菌株和环境条件不同，可出现多种形态，如近似球形、棒状或丝状。

抵抗力

结核分枝杆菌对酸、碱、自然环境和干燥有抵抗力，但对湿热、酒精和紫外线敏感，对抗结核药物易产生耐药性。结核分枝杆菌细胞壁中含有脂质，故对乙醇敏感。75％酒精作用 5 min～30 min 死亡，液体中加热 62℃～63℃，30 min 死亡。结核分枝杆菌对紫外线敏感，直接日光照射 2 h～7 h 可被杀死。紫外线可用于结核患者衣服、书籍等的消毒。

变异性

耐药性变异：结核分枝杆菌对抗结核药物较易产生耐药性，造成耐药菌株增多，给治疗造成困难。

毒力变异：将有毒的牛分枝杆菌培养与甘油、胆汁、马铃薯的培养基中，经过 230 次移种传代获得减毒活菌株，即卡介苗，广泛用于人类结核病的预防。

致病性

结核分枝杆菌不产生内、外毒素，其致病性可能与细菌在组织细胞内大量繁殖引起的炎症，菌体成分和代谢物质的毒性以及机体对菌体成分产生的免疫损伤有关，致病物质与荚膜、脂质和蛋白质有关。

人体暴露于 MTB 后可能出现不同结局：

细菌被宿主免疫系统清除。

形成感染并出现临床症状，即原发性结核病。

形成细菌持续感染和机体遏制感染的动态平衡，宿主对机体内的 MTB 能够产生持续的免疫应答，但是没有活动性肺结核的临床症状。

当机体出现免疫力低下时，MTB 开始大量复制（内源性复燃）导致继发性结核病。

免疫反应

结核分枝杆菌所致免疫应答的特点，是机体对结核分枝杆菌产生特异性免疫的同时，也产生了迟发型超敏反应。

发病机制

致病机制

MTB 穿过宿主天然免疫第一道防线后，通过感染肺泡上皮细胞和肺泡巨噬细胞迁移到肺实质，随后，树突状细胞或单核细胞将 MTB 转运至肺淋巴结以引发细胞免疫反应，导致包括 T 细胞和 B 细胞在内的免疫细胞募集到肺实质中，形成结核性肉芽肿。

巨噬细胞的细胞内吞噬和肉芽组织的细胞外包裹可通过限制 MTB 的复制而实现病原体和宿主之间的动态平衡。

从宿主的角度来看，结核性肉芽肿是 MTB 的“监狱”，有可能“保护”身体其他部位不被感染；然而，从细菌的角度来看，结核性肉芽肿是 MTB 的“温床”，MTB 可以在结核性肉芽肿内持续复制并不断增长。

大多数感染者肉芽肿病灶可能消退，约 1/3 的感染者可能形成钙化结节和纤维化瘢痕，影像学检查可见钙化或纤维化病灶持续存在^[3-6]。

MTB 感染导致 MTB 在肺泡内沉积并产生非特异性炎性浸润，影像学表现为小叶下或胸膜下的钙化或纤维化病灶。细胞内大量的 MTB 持续存在于这些病变的部位中，可能通过持续复制增长造成结核病重新激活，发展为活动性结核病。

耐药机制

结核杆菌耐药机制主要有以下三种：

细胞壁结构与组成发生变化，使细胞壁通透性改变，药物通透性降低，产生降解或灭活酶类，改变了药物作用靶位；

结核杆菌中存在活跃的药物外排泵系统，外排泵将菌体内药物泵出，使得胞内药物浓度不能有效抑制或杀死结核杆菌，从而产生耐药性；

结核杆菌基因组上编码药物靶标的基因或药物活性有关的酶基因突变，使药物失效从而产生耐药性，这是结核杆菌产生耐药性的主要分子机制。

高危人群

儿童人群

具有与活动性肺结核密切接触史、年龄<5 岁、免疫功能低下或免疫受损、HIV 感染及营养不良的儿童是儿童结核病发病的高风险人群^[7-8]。具有家庭成员结核病接触史的儿童，患结核病的风险是无明确结核病接触史儿童的 8~9 倍。

年龄越小，其感染 MTB 后发病风险越高，且初次感染后的 1-2 年内进展为活动性结核病的风险也较高，尤其是前 6 个月内进展比例最高^[9]。

老年人群

老年肺结核患者合并基础疾病较多，有些基础疾病本身或基础疾病的治疗会增加 APTB 的风险。

结合老年人的免疫功能状态及老年肺结核患者的基础疾病特征，综合 Schlossberg^[10]列举的活动性结核病的危险因素，建议具有表 1 中危险因素的老年 LTBI 患者进行相关化验检查排查活动性结核病。

表 1 潜伏结核感染发展为活动性结核病的危险因素及危险系数

危险因素	相对无已知危险因素者的估计结核病危险系数
艾滋病（未接受抗 HIV 治疗）	110~170
HIV（未接受抗 HIV 治疗）	50~110
移植（接受相关免疫抑制治疗）	20~74
矽肺	30
需要血液透析的慢性肾衰竭	10~25
头颈部恶性肿瘤	16
近期（2 年内）结核感染	15
胸部 X 线异常-肺结核痊愈后的典型表现上叶纤维硬结病灶	6~19
接受肿瘤坏死因子-α 拮抗剂治疗	2~9
糖皮质激素治疗	5
糖尿病	2~4

流行病学

传染源

痰中带菌的肺结核患者是主要传染源。抗酸杆菌痰涂片阳性或胸部影像学有空洞与传染源的传染性密切相关。

传播途径

经呼吸道和空气飞沫传播是肺结核最主要的传播途径^[11]，经消化道和其他接触途径传播较为少见。母婴可通过垂直传播。通风不良且狭小的空间和 MTB 菌株的传播力也是影响 MTB 传播的因素。

易感人群

人群普遍易感。

发病率

2022 年全球结核病估算发病率为 133/10 万，较 2020-2022 年间增加了 3.9%，与 2015 年相比的发病率净降幅仅为 8.7%，距离 WHO“终止结核病策略”的“2025 年设定的下降 50%”的里程碑目标仍有较大差距。

我国的结核病估计发病患者为 74.8 万例，位列全球第三。发病患者例数较 2015 年下降了 15.6 万，估计发病率也由 2015 年的 65/10 万下降至 2022 年的 52/10 万，下降趋势显著，但是距离终止结核病目标还有较大差距。

<1 岁儿童感染 MTB 后，发生肺结核的风险约为 30%~40%，1~2 岁儿童为 10%~20%，2~5 岁儿童约为 5%，5~10 岁儿童为 2%，10 岁以上儿童为 10%~20%^[12]。

诊断

临床表现病史有肺结核患者接触史。症状咳嗽、咳痰≥2 周，或痰中带血或咯血为肺结核可疑症状。肺结核多数起病缓慢，部分患者可无明显症状，仅在胸部影像学检查时发现。随着病变进展，可出现咳嗽、咳痰、痰中带血或咯血等，部分患者可有反复发作的上呼吸道感染症状。肺结核还可出现全身症状，如盗汗、疲乏、间断或持续午后低热、食欲不振、体重减轻等，女性患者可伴有月经失调或闭经。少数患者起病急骤，有中、高度发热，部分伴有

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诊断
临床表现 | 辅助检查 | 诊断路径
鉴别诊断
同类疾病的相似点和鉴别点
治疗
治疗原则 | 治疗方案 | 药物治疗
其他
控制目标 | 预后 | 预防等

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参考文献

文献评审日期：2024-07-09

1. Global tuberculosis report 2020. Geneva: World Health Organization; 2020.

2. 中国人民共和国国家卫生和计划生育委员会. WS/T 196-2017 结核病分类. 2017-11-09.

3. Lin PL, Ford CB, Coleman MT, et al. Sterilization of granulomas is common in active and latent tuberculosis despite within-host variability in bacterial killing. Nat Med. 2014 Jan;20(1):75-9.

展开

感谢以下医疗从业者参与贡献

排序不分先后

孙佳（天津市泰达医院）、王潞（泰州医药园区管委会）

肺结核

文献评审 2024-07-09·最新修订 2024-07-09

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基础知识

定义

活动性肺结核

活动性肺结核（active pulmonary tuberculosis，APTB）是指病灶处于活动期，提示结核分枝杆菌繁殖活跃，具有较强传染性，且病情发展迅速。

非活动性肺结核

病原学

形态特点

培养特点

抵抗力

变异性

耐药性变异：结核分枝杆菌对抗结核药物较易产生耐药性，造成耐药菌株增多，给治疗造成困难。

毒力变异：将有毒的牛分枝杆菌培养与甘油、胆汁、马铃薯的培养基中，经过 230 次移种传代获得减毒活菌株，即卡介苗，广泛用于人类结核病的预防。

致病性

人体暴露于 MTB 后可能出现不同结局：

细菌被宿主免疫系统清除。

形成感染并出现临床症状，即原发性结核病。

形成细菌持续感染和机体遏制感染的动态平衡，宿主对机体内的 MTB 能够产生持续的免疫应答，但是没有活动性肺结核的临床症状。

当机体出现免疫力低下时，MTB 开始大量复制（内源性复燃）导致继发性结核病。

免疫反应

结核分枝杆菌所致免疫应答的特点，是机体对结核分枝杆菌产生特异性免疫的同时，也产生了迟发型超敏反应。

发病机制

致病机制

巨噬细胞的细胞内吞噬和肉芽组织的细胞外包裹可通过限制 MTB 的复制而实现病原体和宿主之间的动态平衡。

大多数感染者肉芽肿病灶可能消退，约 1/3 的感染者可能形成钙化结节和纤维化瘢痕，影像学检查可见钙化或纤维化病灶持续存在^[3-6]。

耐药机制

结核杆菌耐药机制主要有以下三种：

细胞壁结构与组成发生变化，使细胞壁通透性改变，药物通透性降低，产生降解或灭活酶类，改变了药物作用靶位；

结核杆菌中存在活跃的药物外排泵系统，外排泵将菌体内药物泵出，使得胞内药物浓度不能有效抑制或杀死结核杆菌，从而产生耐药性；

结核杆菌基因组上编码药物靶标的基因或药物活性有关的酶基因突变，使药物失效从而产生耐药性，这是结核杆菌产生耐药性的主要分子机制。

高危人群

儿童人群

年龄越小，其感染 MTB 后发病风险越高，且初次感染后的 1-2 年内进展为活动性结核病的风险也较高，尤其是前 6 个月内进展比例最高^[9]。

老年人群

老年肺结核患者合并基础疾病较多，有些基础疾病本身或基础疾病的治疗会增加 APTB 的风险。

表 1 潜伏结核感染发展为活动性结核病的危险因素及危险系数

危险因素	相对无已知危险因素者的估计结核病危险系数
艾滋病（未接受抗 HIV 治疗）	110~170
HIV（未接受抗 HIV 治疗）	50~110
移植（接受相关免疫抑制治疗）	20~74
矽肺	30
需要血液透析的慢性肾衰竭	10~25
头颈部恶性肿瘤	16
近期（2 年内）结核感染	15
胸部 X 线异常-肺结核痊愈后的典型表现上叶纤维硬结病灶	6~19
接受肿瘤坏死因子-α 拮抗剂治疗	2~9
糖皮质激素治疗	5
糖尿病	2~4

流行病学

传染源

痰中带菌的肺结核患者是主要传染源。抗酸杆菌痰涂片阳性或胸部影像学有空洞与传染源的传染性密切相关。

传播途径

易感人群

人群普遍易感。

发病率

<1 岁儿童感染 MTB 后，发生肺结核的风险约为 30%~40%，1~2 岁儿童为 10%~20%，2~5 岁儿童约为 5%，5~10 岁儿童为 2%，10 岁以上儿童为 10%~20%^[12]。

诊断

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其他
控制目标 | 预后 | 预防等

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参考文献

文献评审日期：2024-07-09

1. Global tuberculosis report 2020. Geneva: World Health Organization; 2020.

2. 中国人民共和国国家卫生和计划生育委员会. WS/T 196-2017 结核病分类. 2017-11-09.

3. Lin PL, Ford CB, Coleman MT, et al. Sterilization of granulomas is common in active and latent tuberculosis despite within-host variability in bacterial killing. Nat Med. 2014 Jan;20(1):75-9.

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病原学

形态特点

培养特点

抵抗力

变异性

致病性

免疫反应

发病机制

致病机制

耐药机制

高危人群

儿童人群

老年人群

流行病学

传染源

传播途径

易感人群

发病率

分类

根据病灶是否处于活动期

根据病情轻重

诊断

参考文献

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发病机制

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高危人群

儿童人群

老年人群

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传染源

传播途径

易感人群

发病率

分类

根据病灶是否处于活动期

根据病情轻重

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