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激素受体阳性、HER2阴性的浸润性乳腺癌

Hormone Receptor-positive Breast Cancer,HR+ BC

文献评审 2025-09-01·最新修订 2025-11-04

李健斌审核专家
肿瘤科中国解放军总医院
谭捷审核专家
乳腺外科甲状腺外科华中科技大学同济医学院附属协和医院

11月07日更新要点

基于 2025 CSCO 指南新增：

1、诊断：新增“PIK3CA 基因突变的检测”。

2、辅助内分泌治疗：基于 NATALEE 临床研究，对初始辅助内分泌治疗的复发风险分层进行调整；对中、高危患者，Ⅱ级推荐中新增“AI+瑞波西利”。点击查看原文

3、新辅助内分泌治疗:

①绝经后分层中Ⅱ级推荐：“AI+CDK4/6i”及“AI”由原Ⅰ级调整为Ⅱ级推荐；Ⅲ级推荐：“氟维司群”及“科学、合理设计的临床研究”由原Ⅱ级调整为Ⅲ级推荐；

②绝经前分层中Ⅱ级推荐：“OFS+AI+CDK4/6i”与“OFS+AI”顺序调整。点击查看原文

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基础知识

本内容详述激素受体阳性、HER2 阴性的浸润性乳腺癌的诊断与治疗，其他相关内容详见「乳腺原位癌」、「激素受体阳性、HER2 阴性的晚期乳腺癌」、「早期（I-III 期）三阴性乳腺癌」、「早期（I-III 期）HER-2 阳性乳腺癌」。

概述

乳腺癌是全球女性中最常见的恶性肿瘤，激素受体阳性（hormone receptor positive，HR+）/人表皮生长因子受体 2 阴性（human epidermal growth factor receptor 2 negative，HER2-）乳腺癌是最常见的亚型，约占全部乳腺癌的 70%¹，其中初诊为早期乳腺癌（early-stage breast cancer，EBC）的患者占比高达 95.2%²，复发转移是其主要致死原因。中国 EBC Ⅱ~Ⅲ期患者占比较高，且发病年龄较为年轻。即使经过标准内分泌治疗，仍然面临短期和长期复发风险，且复发风险终身存在。

一般认为，HR+/HER2-EBC 亚型相比于 HER2+和三阴性乳腺癌预后更好，是最有可能被治愈的乳腺癌亚型。然而，近年来大规模真实世界研究显示：HR+/HER-2− EBC 复发风险一直被临床所低估。即使经过传统意义上标准的内分泌治疗，Ⅱ~Ⅲ期患者术后 3 年复发率为 15%~18.3%，5 年复发率为 11.92%~28.59%，伴高危因素的淋巴结阴性患者术后 5 年复发率达 15%，与 N1 期患者复发率近似^3-8。

流行病学

乳腺癌是全球女性最常见的恶性肿瘤，平均每 1.8 s 就有 1 例新确诊患者⁹，是全球发病率第二高的癌症¹⁰。乳腺癌绝大多数发生在女性，男性乳腺癌属罕见的恶性肿瘤，约占所有乳腺癌的 1%¹¹。

发病率与死亡率

2022 年，全球新发乳腺癌病例约为 231.0 万例，乳腺癌相关死亡约为 67.0 万例，分别占女性所有癌症新发病例的 23.8% 和癌症死亡的 15.4%¹²。全世界新诊断乳腺癌的女性患者从 1997 年的 87 万增至 2017 年的 193 万，相应的男性患者从 8500 例增至 2 万多例，这在发展中国家更为明显¹³。全球大部分国家，乳腺癌为女性癌症标化发病率第一的癌症，仅有少数国家以宫颈癌或肝癌为女性最常见的癌症；全球 104 个国家，乳腺癌为女性第一位恶性肿瘤死因，44 个国家宫颈癌为第一死因，29 个国家为肺癌，一些国家为胃癌、肝癌和结直肠癌¹⁴。

乳腺癌是中国女性患病率第二高的癌症，2022 年中国女性乳腺癌新发病例约为 35.7 万例，年龄标准化发病率为 33.04/10 万，死亡病例约为 7.5 万例，年龄标准化死亡率为 6.10/10 万，分别占女性所有新发癌症和癌症死亡的 15.6% 和 7.9%¹⁵。随着生活方式的改变，我国乳腺癌患病率逐年增高；病死率也逐年上升，2003 年为 4.87/10 万、2015 年为 6.67/10 万，至 2020 年上升为 9.50/10 万^16-17。

年龄差异

乳腺癌的发病率随年龄增长而升高，约 80% 的乳腺癌患者年龄>50 岁，超过 40% 的患者年龄>65 岁¹⁸。

种族差异

乳腺癌发病率和死亡率有明显的种族差异。美国癌症协会研究报告显示，白人女性乳腺癌发病率最高（约 130.8/10 万），其次是黑人女性（126.7/10 万），美洲印第安人/阿拉斯加土著人女性、西班牙及亚洲/太平洋岛民女性发病率基本持平（均为 94.0/10 万左右）。黑人女性乳腺癌死亡率最高，比白人女性死亡率高 40%，比亚洲/太平洋岛民女性患者的死亡率高一倍以上¹⁹。移民的亚裔美国女性比美国出生的亚裔女性患乳腺癌的风险更高²⁰。

危险因素

乳腺癌的相关危险因素可分为 3 类：不可改变危险因素（遗传和非遗传因素）、潜在可改变危险因素（雌激素暴露、生育等）、可改变危险因素（肥胖、饮酒等）²¹。

不可改变危险因素

遗传因素：包括家族史、基因突变。

家族史

乳腺癌是女性最常见的遗传性肿瘤，家族史是重要的危险因素。根据相关文献，具有乳腺癌一级家族史（母亲、女儿、姊妹）的女性乳腺癌患病率明显高于一般人群。乳腺癌确诊女性中，13%~19% 的患者有一级乳腺癌家族史；随着乳腺癌亲属数目的增加，患乳腺癌的风险也逐渐增加²²。

基因突变

5%~10% 的乳腺癌发生是由于遗传基因突变，其中乳腺癌易感基因 1 和 2（breast cancer susceptibility gene 1/2，BRCA1/2）突变占 20%~25%²³。中国人群＜79 岁，乳腺癌患病率在 BRCA1 突变携带者为 37.9%、在 BRCA2 突变携带者为 36.5%²⁴。除 BRCA1/2 基因外，CHEK2、P53、PTEN、ATM 等基因突变也会增加乳腺癌患病率²³。

不可改变的非遗传因素：包括性别与年龄、乳腺良性疾病史、致密型乳腺。

性别与年龄

我国乳腺癌在 1998—2002 年为典型的双峰形式，双峰年龄分别为 50~55 岁、65~70 岁；但在 2003—2007 年发病双峰已逐渐趋于平坦，可能与乳腺癌筛查的推广与诊疗技术的提升有关。相关数据显示我国乳腺癌患病率在 20 岁后开始增加，55~60 岁为发病高峰；病死率随着年龄逐渐增长，在 55~65 岁较为稳定，随后急剧增长，在 85 岁后达到峰值^25-27。

乳腺良性疾病

分为非增生性疾病、非典型增生性疾病、无异型增生性疾病。患有乳腺良性疾病的患者乳腺癌发生率较普通人更高，尤其是非典型增生性疾病患者，约为普通人群的 4~5 倍，无异型增生性患者约为普通人群的 2 倍²⁸。

致密型乳腺

乳腺密度是指在钼靶摄片中乳腺的腺体组织占乳腺总体积的比例。密度高表明乳腺实质所占比例大。正常女性乳腺根据密度可分为 4 型，脂肪型（纤维腺体组织≤全乳 25%）、少量纤维腺体型（纤维腺体组织占全乳 26%~50%）、多量纤维腺体型（纤维腺体组织占全乳 51%~75%）、致密型（纤维腺体组织＞全乳 75%）²⁹。乳腺密度是乳腺癌的危险因素，这种关联在绝经后女性和高 BMI 女性更明显³⁰。

潜在可改变危险因素

生育

生育相关的风险因素包括月经初潮年龄、绝经年龄、初产年龄、产次、母乳喂养时间、激素治疗情况。

初潮早、绝经晚的女性雌激素暴露时间长，乳腺癌风险增加。初潮年龄每提前 1 年，发生乳腺癌的相对危险度增加 0.050；绝经每推迟 1 年，发生乳腺癌的相对危险度增加 0.029³¹。

一项纳入 51 项研究的数据分析显示，无生育史女性乳腺癌风险是有生育史女性的 1.32 倍³²。一项纳入 131 万人的 Meta 分析发现，随着妊娠年龄的增加，乳腺癌风险随之增加³³。来自日本的相关研究显示，生育年龄＞35 岁的乳腺癌患病率明显高于生育年龄 21~25 岁女性；产次≥2 次的乳腺癌风险更低，尤其是对于绝经后女性更明显³⁴。

母乳喂养也能降低乳腺癌患病率，一项涉及 30 个国家的研究数据显示：母乳喂养 12 个月，乳腺癌相对风险下降 4.3%³⁵。

避孕药的使用会增加乳腺癌风险。

激素替代治疗（HRT）

激素替代治疗（hormone replacement therapy，HRT）是指对绝经后的女性补充雌激素和孕激素以缓解其绝经期症状。2019 年发表在柳叶刀杂志的 Meta 分析结果显示：更年期 HRT 增加乳腺癌的风险与用药方案和时间有关，使用 1~4 年明确可增加乳腺癌风险，使用 5~14 年风险成倍增加，雌激素、孕激素联合应用比单用雌激素患癌风险更高，即使停用 HRT，这样的影响也会持续 10 年以上，且与停药前使用时间相关；但使用时间＜1 年增加的风险有限³⁶。

糖尿病

糖尿病患者乳腺癌患病率明显高于非糖尿病患者。有研究显示，早期糖尿病患者乳腺癌风险的增加是由于血液中胰岛素浓度的增高，并非血糖升高造成；且在糖尿病发病早期，乳腺癌风险就随着病情进展逐渐增高，在糖尿病治疗开始前达到最高³⁷。对于绝经后女性，随着胰岛素抵抗的增强，不仅会增加乳腺癌的患病风险，还会增加乳腺癌的病死率³⁸。

可改变危险因素

肥胖

肥胖可增加乳腺癌的患病率。目前一般用 BMI 评估肥胖相关的乳腺癌风险，BMI 越高，患癌风险越高。一项针对中国人的研究显示：BMI＞28 kg/m²（皮下脂肪增多为主）的女性更容易患激素受体阳性的乳腺癌，而腰臀比（waist to hip ratio，WHR）＞0.85（内脏脂肪增加为主）的女性更容易患激素受体阴性的乳腺癌³⁹。

长期吸烟喝酒

2017 年一项涉及欧盟 28 个国家的人群流行病学调查显示，相较于不吸烟和无二手烟暴露的人群，本人吸烟和暴露于二手烟环境人群的 10 年患乳腺癌风险，分别增加 10% 及 7%⁴⁰。相对于不饮酒人群，饮酒人群患 ER+/孕激素受体阳性（progesterone receptor+，PR+）乳腺癌风险增加 40.0%、患 ER+/PR-乳腺癌风险增加 39.0%、患 ER-/PR-乳腺癌风险增加 21.0%；在饮酒量相关性上，增加 10 g/d 酒精摄入，患乳腺癌的总体风险增加 10.5%⁴¹。

射线暴露

射线暴露也可增加乳腺癌的发病概率，暴露年龄越小、暴露累积时间越长、累积剂量越多，患乳腺癌风险越高；放射治疗（简称放疗）也会增加乳腺癌的患病率，高剂量的放疗所引发的乳腺癌具有发病年龄小、潜伏期长、辐射剂量-反应关系明显的特点；同时，有乳腺癌家族史的对辐射作用更敏感⁴²。

诊断

诊断要点：1、临床特征：①病史：关注乳腺病史、月经婚姻史、肿瘤家族史（乳腺癌、卵巢癌）。②典型症状：乳腺肿块、乳头溢液、皮肤改变（酒窝征最常见）、乳头/乳晕异常、腋窝淋巴结肿大，多在中晚期出现。③查体：乳腺体检先视诊后触诊，先健侧后患侧；绝经前女性月经结束后触诊最佳。2、辅助检查：①乳腺钼靶：适用于筛查性人群及诊断性患者，检出钙化有优势。结果判读见表 1。②乳腺超声：适用于所有疑诊乳腺病变人群，可

诊断
临床表现 | 辅助检查 | 诊断路径
鉴别诊断
同类疾病的相似点和鉴别点
治疗
治疗原则 | 治疗方案 | 药物治疗
其他
控制目标 | 预后 | 预防等

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参考文献

文献评审日期：2025-09-01

1. National Cancer Institute, Surveillance, Epidemiology, and End Results Program. Cancer stat facts: female breast cancer subtypes[EB/OL]. (2024-10-22) [2025-6-22].

2. Zeng H, Ran X, An L, et al. Disparities in stage at diagnosis for five common cancers in China: a multicentre, hospital-based, observational study. Lancet Public Health. 2021;6(12):e877-e887. doi:10.1016/S2468-2667(21)00157-2

3. Giuseppe Curigliano et al. Short-term risk of recurrence in patients (pts) with HR+/HER2− early breast cancer (EBC) treated with endocrine therapy (ET) in randomized clinical trials (RCTs): A meta-analysis.. JCO 42, 541-541(2024). DOI:10.1200/JCO.2024.42.16_suppl.541

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感谢以下医疗从业者参与贡献

排序不分先后

徐斌斌、张淼

11月07日 更新要点