肺部疾病和/或低氧所致肺动脉高压

1、肺动脉高压（Pulmonary hypertension，PH）的定义基于通过右心导管检查（right heart catheterization ，RHC）所进行的血流动力学评估。 是静息时平均肺动脉压 （mean pulmonary arterial pressure，mPAP）>20 mmHg。所有 PH 都可能包含导致肺动脉压 （pulmonary arterial pressure，PAP）升高的毛细血管前和毛细血管后因素。特别是，老年患者可能会存在一些使其易患 PH 的因素。PH 的主要分类应基于肺血管压力升高的主要原因。

2、3 型肺动脉高压是与肺部疾病和/或缺氧相关的肺动脉高压。是一类由于肺实质或间质长期破坏、缺氧以及继发的肺血管床损害所导致的 PH。（其他分型肺动脉高压详细内容参考「肺动脉高压」、「肺动脉高压（儿童）」、「动脉性肺动脉高压」、「慢性血栓栓塞性肺动脉高压」、「结缔组织病相关肺动脉高压」。）

1、毛细血管前 PH 的定义需包含肺血管阻力（pulmonary vascular resistance，PVR）和肺动脉楔压 （pulmonary arterial wedge pressure，PAWP），以便区分由肺血管疾病（pulmonary vascular disease，PVD）引起的 PAP 升高和由左心疾病（left heart disease，LHD） 、肺动脉血流增多或胸内压增高引起的 PAP 升高（表 1）。肺血管阻力取决于体表面积和年龄，老年健康受试者的肺血管阻力更高。

2、根据现有数据，正常 PVR 的正常值上限和 PVR 的预后最低相关阈值为 2 Wood units （WU）^1-4 。建议将 PAWP≤15 mmHg 作为毛细血管前 PH 的阈值^5-6，同时承认任何 PAWP 阈值的设定都不够严谨。在区分毛细血管前和毛细血管后 PH 时应考虑患者表型、危险因素和超声心动图检查结果，包括左心房（left atrial，LA）体积。

3、动脉性肺动脉高压（pulmonary arterial hypertension， PAH）患者的血流动力学特征为毛细血管前 PH，且没有其他原因导致毛细血管前 PH【例如慢性血栓栓塞性肺动脉高压（Chronic thrombo-embolic pulmonary hypertension，CTEPH）和与肺部疾病相关的 PH】。

毛细血管后 PH 在血流动力学上定义为 mPAP>20 mmHg 且 PAWP>15 mmHg。肺血管阻力可用于区分具有显着毛细血管前因素的毛细血管后 PH 患者和没有毛细血管前成分因素仅为毛细血管后 PH 患者，前者 PVR>2 WU，后者 PVR ≤2 WU。

1、部分患者 mPAP 升高（>20 mmHg），但 PVR 低（≤2 WU）且 PAWP 低（≤15 mmHg）。 这些患者通常表现为肺血流量升高，尽管他们患有 PH，但他们不符合毛细血管前 PH 或毛细血管后 PH 的标准。这种血流动力学状态可以用术语“未分类的 PH”来描述。

2、未分类的 PH 患者可能存在先天性心脏病（congenital heart disease，CHD）、肝脏疾病、气道疾病、肺部疾病或甲状腺功能亢进症，这些疾病可以解释他们的 mPAP 升高。通常建议对这些患者进行临床随访。对于肺血流量升高的患者，应探讨其病因。

1、定义

休息和运动之间的 mPAP/心输出量 （cardiac output，CO） 斜率> 3 mmHg/L/min⁷。mPAP/CO 斜率强烈依赖于年龄，其仰卧位的正常上限范围为 1.6-3.3 mmHg/L/min⁷ 。

2、意义

（1）mPAP/CO 斜率>3 mmHg/L/min 在年龄<60 岁的受试者中并非生理性现象，并且很少出现在年龄>60 岁的健康受试者中⁷。

（2）运动期间肺血管压力的病理性升高与运动性呼吸困难和数种心血管疾病患者预后较差有关^8-12。

（3）虽然 mPAP/CO 斜率增加定义了对运动的异常血流动力学反应，但它不能区分病因为毛细血管前还是毛细血管后。将 PAWP/CO 斜率的阈值定为>2 mmHg/L/min 可能可以较好地区分运动性 PH 的原因为毛细血管前还是毛细血管后。

1、在存在肺部疾病的患者中，依据血流动力学结果，PH 分为非重度与重度（图 1）。在 2015 年 ESC/ERS PH 诊断和治疗指南中，重度 PH 定义为 mPAP>35 mmHg 或 mPAP ≥25 mmHg，伴心指数<2.5 L/min/m^213-14 。然而，最近的两项研究表明，PVR> 5 WU 是预测与慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD ）和间质性肺病（interstitial lung disease，ILD）相关的 PH 患者预后更差的更好的阈值^15-16。基于这些数据，当前使用 PVR 来区分非重度 PH（PVR ≤5 WU）和重度 PH（PVR>5 WU）。

2、在晚期 COPD 患者和以肺活量测定标准定义的 ILD 患者中常见非重度 PH，重度 PH 并不常见，仅有 1-5%的 COPD 患者和<10%的晚期 ILD 患者会发生重度 PH，而在肥胖低通气综合征患者中的发病率数据有限^17-18。

3、重度 PH 的发生很大程度上与肺活量测定无关，但这些患者通常伴有低氧血症、低二氧化碳分压，以及一氧化碳弥散量显著降低^17,19-2021。

1、2015 年 ESC/ERS 指南中 PH 诊断和治疗指南和第 6 届 WSPH 会议记录中分类的基本结构建议，肺部疾病和/或低氧所致肺动脉高压包括：阻塞性肺疾病或肺气肿、限制性肺疾病、阻塞性和限制性并存的肺疾病、低通气综合征、非肺部疾病导致的缺氧（如海拔高）、肺发育障碍性疾病²²五大类病因。其中COPD、ILD、肺纤维化合并肺气肿、阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructivesleepapnea，OSA）为常见的病因。

2、患有肺部疾病的患者出现肺动脉高压可能由多种原因引起，包括未确诊的 CTEPH 或 PAH^17,23。患有肺部疾病的患者常合并心脏疾病，这可能导致 PH 的发生。

肺动脉高压是一个重大的全球健康问题。所有年龄组均可能受累。目前的估计表明，PH 患病率约占全球人口的 1%。由于存在心源性和肺源性 PH，大于 65 岁的老年人群中患病率更高²⁴。英国过去 10 年中所观察到的 PH 患病率翻倍，目前为 125 例/百万居民²⁵。

1、3 型肺动脉高压常见于 COPD 和/或肺气肿、ILD、肺纤维化合并肺气肿综合征以及低通气综合征综合征患者^26-29。肺动脉高压在 OSA 中并不常见，除非共病其他疾病，如 COPD 或日间低通气³⁰。轻度 PH 常见于晚期肺实质和间质性肺疾病患者。

（1）COPD-PH

1990-2015 年，全球的 COPD 发病率增加 44.2%，2015 年达 17450 万人³¹。一项全国性的大型横断面研究表明，我国 COPD 患病人数高达 9990 万例³²。而COPD-PH发病率差别较大为 20%~91%不等^33-36，国内外尚缺乏大规模的流行病学数据。针对 COPD Ⅳ 期患者的几项研究表明，高达 90%COPD 患者 mPAP >20 mmHg（1 mmHg=0133 kPa），约 1%~5%在休息时 mPAP>35~40mmHg³⁷。研究报道，约 1-5%的晚期 COPD 伴慢性呼吸衰竭患者或适合进行肺减容手术或肺移植（lung transplantation，LTx）的患者 mPAP>35-40 mmHg^21,26。

（2）ILD-PH

大多数 ILD-PH 的流行病学数据来自于对特发性肺纤维化（idiopathic pulmonary fibrosis，IPF）的研究，8%~15%的 IPF 患者在初次检查时即发现 mPAP ≥25 mmHg，而在疾病晚期和终末期 PH 的发病率则高达 30%~50%，甚至>60%^38-40。

（3）肺纤维化合并肺气肿所致 PH

肺纤维化合并肺气肿所致 PH 的发病率可达 30%~50%^41-43。在特发性肺纤维化患者中，8-15%的患者在初次就诊时 mPAP≥25 mmHg，晚期和终末期的患者 PH 患病率更高，分别为 30-50%和>60%²⁶。

（4）OSA-PH

2019 年一项文献分析研究估计，全球 30~69 岁人群中有 9.36 亿人患有 OSA，其中中国人数达 1.76 亿，其次是美国、巴西和印度⁴⁴。据文献报道 OSA-PH 的发病率 17%~70%不等^45-46。无基础心肺疾病的 OSA-PH，发病率约为 30.6%~44.4%，以轻中度为主^47-48。

2、缺氧是对于生活在海拔>2500 米处的约 1.2 亿人的公共卫生问题。在高海拔地区（>2500 米），缺氧诱导的 PH 被认为影响超过 5%的人口。PH 的发生与地理和遗传因素有关⁴⁹。高原居民有患 PH 和慢性高山病的风险。然而，目前尚不清楚 PH 和右心衰是否是高海拔社区的严重公共卫生问题⁵⁰。