慢性血栓栓塞性肺动脉高压

慢性血栓栓塞性肺动脉高压（chronic thromboembolic pulmonary hypertension，CTEPH）是以肺动脉血栓机化、肺血管重塑致血管狭窄或闭塞，肺动脉压力进行性升高，最终导致右心功能衰竭为特征的一类疾病，属于肺动脉高压（pulmonary hypertension，PH）的第四大类，也是可能治愈的一类 PH。

由于临床认识不足及筛查手段的限制，CTEPH 患病率难以准确评估^1-3。据欧洲注册研究资料推测，CTEPH 的总体年患病率为 3.2/100 万~50/100 万，不同国家、种族间存在差异^4-7。

对急性肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）的随访研究表明，急性 PTE 后 2 年的 CTEPH 发病率为 0.1%~11.8%^8-11，不同报道发病率差异较大，与 CTEPH 诊断相对困难、不同研究 PTE 患者的入选标准、随访时间及 CTEPH 检测手段等存在不同有关。国内一项研究对 614 例急性 PTE 患者进行随访，结果显示急性 PTE 后 3 年 CTEPH 的累积发病率为 1.7%¹²。荟萃分析提示亚洲人急性 PTE 后 CTEPH 的发病率高于欧洲人（5.00% 比 1.96%）¹³。

欧美注册登记研究显示，CTEPH 患者确诊的中位年龄为 63 岁，无性别差异，与我国的数据一致^14-16；而日本的资料显示 CTEPH 患者女性占 80%¹⁷。

我国 18 个中心 593 例患者数据表明¹⁸，CTEPH 患者 1 年及 3 年总体生存率分别为 95.2%、84.6%。随着 CTEPH 诊治方法的进步，患者生存率也逐渐改善。

目前认为，急性 PTE 患者如未得到及时诊治，或反复发生血栓栓塞，血栓不能完全溶解，未溶解的血栓逐渐机化、纤维瘢痕化，阻塞肺血管床，继而演变成慢性血栓栓塞性肺疾病（chronic thromboembolic pulmonary disease，CTEPD）²⁰。CTEPD 是指在 3 个月以上规范抗凝治疗后，患者仍表现为劳力性呼吸困难等症状，且影像学提示慢性血栓栓塞，包括肺通气灌注（ventilation/perfusion，V/Q）显像提示存在与肺通气不匹配的多个肺叶和（或）肺段分布的灌注缺损，且 CT 肺动脉造影（computer tomography pulmonary angiography，CTPA）或肺动脉造影显示肺动脉慢性血栓栓塞征象。CTEPD 患者可有或无 PH，伴有 PH 者即为 CTEPH。慢性血栓常富含胶原纤维，并表现有不同程度的新生血管形成、血管再通，部分见粥样硬化病变。当然，不同部位的慢性血栓病变病理改变存在差异^21-22。

解剖上，两种不同的血管病变参与了 CTEPH 患者 PVR 的增加：大的弹性肺动脉中的近端纤维化阻塞和<500µm 的肺血管中的继发性微血管病变。除慢性血栓的机械性阻塞外，CTEPH 同时存在与动脉性肺动脉高压（pulmonary arterial hypertension，PAH）类似的肺血管重塑，尤其是直径 50~500 μm 的毛细血管前肺小动脉，包括血管内膜纤维化，增殖性、纤维肌性改变，血管壁增厚。此外，肺静脉和肺泡毛细血管也可产生继发性改变，表现为肺静脉部分阻塞（类似肺静脉闭塞病）、毛细血管不同程度增殖（类似肺毛细血管瘤样增生症的改变）。目前认为，肺血管重塑的发生可能与以下机制有关，一是慢性血栓栓塞导致的肺血流重新分布，非栓塞部位肺动脉血流剪切力增加；二是支气管动脉代偿性扩张，且与栓塞部位远端的肺动静脉之间存在分流，导致栓塞部位的远端血管继发重塑^20,23。

与 PAH 类似，CTEPH 肺血管阻力增加，右心室后负荷增大，逐渐出现右室肥厚、扩张、功能不全，右房也多有明显扩大。此外，在部分无 PH 的 CTEPD 患者中，也发现右心室舒张功能障碍的证据²⁴。有研究提示，与 PAH 患者相比，即使 PVR 相似，CTEPH 患者的右心室适应能力也相对不足²⁵，但在成功的肺动脉内膜切除术（pulmonary endarterectomy，PEA）后很大程度上可基本恢复。

肺动脉狭窄或闭塞导致肺血流灌注缺损，肺通气血流比例失调，产生低氧血症和（或）低碳酸血症。合并胸腔积液时，呼吸困难及低氧血症进一步加重。另外，除心肺功能异常外，CTEPH 患者外周组织摄氧水平可有下降，即使在接受手术和介入治疗后，部分患者也可能难以完全逆转²⁶。