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热烧伤

文献评审 2024-11-11·最新修订 2024-11-12

宋仁杰审核专家
急诊科遵义医科大学附属医院
胡子龙审核专家
普外科首都医科大学附属北京朝阳医院
韩杰审核专家
急诊科青岛市市立医院

基础知识

定义

热烧伤（Thermal burn）是指由热水、蒸汽、火焰、电流、激光、放射线、酸，碱、磷等多种因素引起的人体局部组织的烧伤。烧伤非常常见，多为意外发生，而且大多数病例并不严重，可在门诊治疗。由电、化学物质等所致的损伤，也属烧伤范畴，因有某些特性，不在本词条讨论范畴，详细内容可参考「电烧伤」、「化学烧伤」。

流行病学

在美国，火灾和烧伤是目前家庭死亡的第五大原因，是 5-14 岁儿童和青少年意外伤害死亡的第三大原因，是 1-4 岁婴幼儿意外伤害死亡的第四大常见原因¹。在法国，每年约有 1 万人因严重烧伤住院治疗，其中一半的患者需在专业烧伤中心治疗。

在儿童中，烧伤仍然是全球范围内的重要流行病学问题，发病率和死亡率极高²。儿童烧伤的发生率是成人的四倍：烧伤大约占所有儿科住院患者的 25%。多由高温液体导致。最新的研究进展显示改善疼痛管理可降低死亡率。在美国大约三分之一的烧伤发生在儿童中。烫伤是导致 5 岁以下儿童烧伤患者住院的最常见原因，而火灾和火焰烧伤是较大儿童更常见的病因^3-4。每天约有 300 例儿童因烧伤相关损伤在急诊室治疗⁵。2015 年，美国公布约有 10.5 万例 18 岁以下的烧伤患者，其中 9% 为需要住院或转诊的非致命性烧伤。根据烧伤的程度，住院时间可能延长。

病理生理学

皮肤的生理功能

作为与外部环境的交界面，皮肤是对化学物质、毒素和刺激物的有效屏障。完整的皮肤功能可防止微生物（如细菌、真菌和其他病原体）对真皮或其他皮下组织造成的局部感染。皮肤作为阻止身体水分和热量丢失的屏障，还可调节体温和体液平衡。对于严重皮肤缺损的患者，皮肤屏障功能破坏不仅会导致危及生命感染的持续风险，还需要持续液体复苏和保护以免受环境毒素的侵害⁶。

正常皮肤由三个基本部分组成：由胶原蛋白和其他细胞外基质糖蛋白组成的真皮基质（提供弹性并由真皮成纤维细胞不断修复），上覆的表皮层（最外层包含一层厚厚的油性脱落细胞，可防止水分丢失和外界入侵），以及皮肤附件（包括毛囊、汗腺、Merkel 细胞和含有免疫细胞的 Langerhans 隐窝）。

足月儿的皮肤组成与成人皮肤相同，但是，婴儿的真皮较薄，其厚度从婴儿期至青春期稳步增加⁷。

在天然皮肤中，表皮通过基底角质形成细胞产生的厚基底膜附着在真皮上。图 1⁸ 中显示的真皮基质上方的立方细胞代表基底细胞，后者通过细胞分裂作为表皮上层的持续来源。随着基底角质形成细胞的分裂，部分细胞发生分化，在分化过程中产生了生成表皮通透性屏障所需的特定蛋白质和脂质⁹。

皮肤的屏障功能依赖于角质形成细分化成成熟的鳞状细胞（图 1 顶部的扁平细胞）。

这一过程包括将高度交联的蛋白质组装成细胞膜下的角质化包膜，将脂质分泌到细胞间隙，最后去除角质形成细胞。细胞逐渐死亡，随后鳞片细胞因摩擦、清洁及其他轻微创伤而脱落。因此，试图经皮肤入侵的细菌在死亡细胞内及细胞间被捕获，随后脱落。

此外，随着角质形成细胞的分化，可产生宿主防御肽，后者是抵御创面感染先天防御的关键组成部分。这些抗菌肽在皮肤的表皮和基质组织内局部发挥作用，可抵御多种微生物、真菌和病毒的入侵¹⁰。

在损伤过程中，角质形成细胞也是趋化因子和生长因子的丰富来源，对调节免疫应答和创面愈合至关重要¹¹。

皮肤功能的丧失或破坏通常会导致显著的死亡率和发病率，使患者面临住院时间延长和死亡的重大风险。皮肤稳态和屏障功能的破坏使皮下组织极易受到感染。这种局部感染如果不加以控制，可迅速导致全身感染⁶。

病理生理特点

成人患者和儿童患者的烧伤病理生理学相似，但是在治疗儿童烧伤时需要额外考虑其烧伤面积和代谢状态的差异。

在烧伤治疗中，需立即关注的是吸入性损伤，这也是烧伤最致命的并发症之一。烧伤患者必须监测一氧化碳中毒和急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）²。由于儿科患者气道开口较小，其因水肿闭合的风险更大，气道受损的风险和气管插管的可能性均增加¹²。

烧伤后出现的炎症反应，其特征为释放儿茶酚胺、血管活性介质和炎症标志物，炎症标志物可触发全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），且与患者的年龄无关。由此引起的毛细血管渗漏可导致蛋白质的丢失和间质水肿²。

组织损伤、炎症反应、低血容量同时出现可引起休克相关低血压和心肌抑制^2,12。烧伤患者不论年龄大小，均经常出现心动过速²。

虽然炎症反应在儿童患者和成人患者中都是特征性存在，但儿童患者可产生更大的反应，且通常更容易出现全身反应。

儿童患者更容易出现炎症因子释放诱导的烧伤后高代谢状态¹²。

在高代谢状态下，患者分解代谢增加，合成代谢激素水平下降，导致肌肉和骨密度与含量下降，并可能影响创面愈合²。烧伤患者的护理必须包括营养支持，以维持体重并促进创面愈合。

创面愈合后，高代谢状态仍可持续很长时间，蛋白质分解在最初的创伤后可持续 6 至 9 个月。尽管给予了营养补充，烧伤后儿童患者的骨生长仍可延迟两年¹²。此外，为适应患儿生长，需要持续的皮肤生长和弹性，使得儿童烧伤的创面和疤痕管理更加复杂。

烧伤引起的皮肤缺损导致其屏障功能随之丧失。烧伤引起的皮肤缺损可影响体温调节，并降低机体保持热量和水分的能力²。烧伤患者需要进行保温以预防低体温，以及进行液体复苏以补偿液体丢失和毛细血管渗漏。

儿童的体表面积/体重比几乎是成人的 3 倍，这也导致儿童患者蒸发性体液丢失的比例更大¹³。新生儿、婴儿和儿童的血容量/体重比也更高，平均约为 80 mL/kg，而成人平均约为 70 mL/kg¹²。因此，儿童烧伤患者的液体复苏，单位体重需要更大的液体量，且对于体重低于 20 kg（44 磅）的患儿，通常需同时补充葡萄糖以预防低血糖^2,14。

增加的蒸发性损失和等渗液体的需求，增加了患者低体温的风险。烧伤相关的液体丢失、蛋白质丢失、血容量减少和 SIRS，可导致肾脏和肝脏系统功能障碍，这在儿科患者和成人患者中都是需要重点关注的问题。

烧伤的分类

烧伤深度的判断

当前临床上对烧伤深度的诊断主要基于医师对创面的局部临床表现^15-16，包括创面外观、创基毛细血管再充盈情况以及创面对轻触和针刺的敏感性等的评估^17-18。一般采用三度四分法，将烧伤深度分为 Ⅰ 度、浅 Ⅱ 度、深 Ⅱ 度、Ⅲ 度。一般将 Ⅰ 度和浅 Ⅱ 度烧伤称浅度烧伤，深 Ⅱ 度和Ⅲ度烧伤称深度烧伤。组织损害层次见图 2。

Ⅰ 度烧伤

仅伤及表皮浅层，生发层健在。表面红斑状、干燥，烧灼感。再生能力强，3~7 天脱屑痊愈，短期内可有色素沉着。

浅 Ⅱ 度烧伤

伤及表皮的生发层和真皮乳头层。局部红肿明显有大小不一的水疱形成，内含淡黄色澄清液体，水疱皮如剥脱，创面红润、潮湿、疼痛明显。创面靠残存的表皮生发层和皮肤附件（汗腺、毛囊）的上皮再生修复，如无感染，创面可于 1~2 周内愈合，一般不留瘢痕，但可有色素沉着。

深 Ⅱ 度烧伤

伤及真皮乳头层以下，但仍残留部分网状层，深浅不尽一致，也可有水疱，但去疱皮后，创面微湿，红白相间，痛觉较迟钝。由于真皮层内有残存的皮肤附件，创面修复可依赖其上皮增殖形成上皮小岛，如无感染，可通过上皮小岛扩展融合修复，需时 3~4 周。但常有瘢痕增生。深 Ⅱ 度烧伤根据损伤组织深度又可以分为偏浅深 Ⅱ 度烧伤和偏深深 Ⅱ 度烧伤，详见表 1。

Ⅲ 度烧伤

又称为焦痂型烧伤。全层皮肤烧伤，可深达肌肉甚至骨骼、内脏器官等。创面蜡白或焦黄，甚至炭化。硬如皮革，干燥，无渗液，发凉针刺和拔毛无痛觉。可见粗大栓塞的树枝状血管网（真皮下血管丛栓塞）。由于皮肤及其附件全部被毁，3~4 周后焦痂脱落形成肉芽创面，创面修复有赖于植皮，较小创面也可由创缘健康皮肤上皮生长修复。愈合后多形成瘢痕，且常造成畸形。

对烧伤深度的估计，目前也有“四度五分法”与三度四分法的不同之处在于将三度四分法 Ⅲ 度烧伤中损伤达深筋膜以下的烧伤，称为 Ⅳ 度烧伤。

表 1 Ⅱ 度烧伤创面的分类及特点

深度	损伤组织层次	外观表现	触觉特征	愈合时间	愈合后瘢痕增生情况
浅Ⅱ度	表皮及真皮浅层	有红斑、水疱，创基有渗出	疼痛明显，按压创基发白	<2 周	一般无瘢痕
偏浅深Ⅱ度	表皮及真皮中层	深粉色，有水疱，创基湿润或干燥	疼痛或痛觉消失，按压创基不发白	2~3 周	瘢痕发生率约为 30%
偏深深Ⅱ度	表皮及真皮深层	红白相间，可有水疱，创基湿润或干燥	疼痛或痛觉消失，按压创基不发白	>3 周	瘢痕发生率70%~80%

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烧伤严重程度分度

根据烧伤的面积和深度分：

轻度烧伤：Ⅱ 度烧伤面积 10% 以下。

中度烧伤：Ⅱ 度烧伤面积 11%~30%，或有 Ⅲ 度烧伤但面积不足 10%。

重度烧伤：烧伤总面积 31%~50%；或 Ⅲ 度烧伤面积 11%~20%；或 Ⅱ 度、Ⅲ 度烧伤面积虽不到上述百分比，但已发生休克、合并较重的吸入性损伤和复合伤等。

特重烧伤：烧伤总面积 50% 以上；或 Ⅲ 度烧伤 20% 以上。

诊断

诊断要点：1、临床表现：①体液渗出期：烧伤后立即出现，持续3-7天，主要表现为创面剧烈疼痛、水肿明显，大面积烧伤可导致低血容量性休克。②急性感染期：通常发生在伤后48小时至2-3周，创面易被细菌污染，可能出现全身性感染或局部感染。③创面修复期：从伤后第7-10天开始，浅度烧伤逐渐愈合，深度烧伤需植皮修复。此阶段可能出现瘢痕增生或功能障碍。④康复期：创面基本愈合后进入，重点在于功能恢复和瘢痕管理，可

诊断
临床表现 | 辅助检查 | 诊断路径
鉴别诊断
同类疾病的相似点和鉴别点
治疗
治疗原则 | 治疗方案 | 药物治疗
其他
控制目标 | 预后 | 预防等

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参考文献

文献评审日期：2024-11-11

1. National Safety Council . Injury Facts. National Safety Council; Itasca, IL, USA: 2017. pp. 32–143.

2. Krishnamoorthy V., Ramaiah R., Bhananker S.M. Pediatric burn injuries. Int. J. Crit. Illn. Inj. Sci. 2012;2:128–134. doi: 10.4103/2229-5151.100889.

3. National Burn Repository Report of Data 2006–2015. American Burn Association; Chicago, IL, USA: 2016. [(accessed on 14 September 2017)]. Version 12.0. Available online: http://alt.ameriburn.org/2016ABANBR_FINAL_42816.pdf

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徐斌斌