皮肤结核

详细内容参考「结核分枝杆菌潜伏感染-环境因素」

CTB 是由宿主的免疫功能以及直接接种引起的，皮肤疾病的危险因素包括人类免疫缺陷病毒/获得性免疫缺陷综合征（human immunodeficiency virus/acquired immune deficiency syndrome，HIV/AIDS）、皮肤穿刺、纹身、中胚层疗法、针灸、血管内装置、术后感染、淡水或盐水损伤、慢性肺部疾病和肾移植²。更多危险因素详细内容参考「结核分枝杆菌潜伏感染-个体因素」

1、大多数 BCG 接种者报告接种后出现良性局部皮肤反应，但存在更严重的皮肤副作用（例如瘘管、脓肿形成和溃疡）的风险。

2、儿童可能在接种 BCG 的部位出现寻常狼疮（lupus vulgaris，LV）、瘰疬性苔藓、结核疹和结节性红斑³。

3、局部创伤后皮肤接种牛分枝杆菌可形成结核性初疮，约占 CTB 的 1-2%⁴。

腔口部皮肤结核多见于通过肺部、胃肠道或泌尿生殖系统 TB 自身接种的免疫抑制个体中。

详细内容参考「结核病-细菌毒力」

详细内容参考「结核病-宿主免疫」

结核杆菌侵入人体皮肤有不同的途径：外源性、内源性。外源性感染发生于皮肤的直接接触，而内源性感染是因与已建立的病灶相邻而继发皮肤受累或经血行途径从远处受累⁶。

1、外源性

(1) 当结核分枝杆菌通过皮肤屏障缺陷（如擦伤或伤口）进入对 MTB 没有免疫力者的皮肤或粘膜时，就会发生外源性 TB 的初次接种，如下图 1 所示。随着身体的免疫应答开始，微生物也在皮肤内繁殖⁷，最初的免疫应答以中性粒细胞为主，随后是自然杀伤细胞和巨噬细胞。

1) 中性粒细胞通过抗体 Fc 受体和补体系统激活受体识别并吞噬细菌⁶。这种中性粒细胞反应会造成坏死性炎性浸润，在感染早期仍可见结核杆菌⁸。旺盛的免疫反应可导致中性粒细胞介导的组织破坏，如空洞型肺结核^9-10。

2) 巨噬细胞是抵抗 TB 的第一道防线。巨噬细胞会积聚在接种区域周围形成肉芽肿，以隔离细菌并防止其进一步扩散⁷。肉芽肿内的巨噬细胞更新率较高，包括多种巨噬细胞表型，包括上皮样细胞、多核巨细胞和泡沫细胞¹¹。

(2) 接种部位首先会出现一个结节，最终发展成坚硬、无压痛、轮廓清晰的溃疡，称为结核性初疮⁸。在接下来的几周内，感染可能会扩展到淋巴系统，导致淋巴结肿大，并最终形成伴有钙化的引流性结节。如果患者既往有 TB 免疫力，皮肤接种可能会导致角化过度丘疹变成疣状病变⁷。这种无症状的疣状病变称为疣状皮肤结核（tuberculous verrucosa cutis，TBVC），通常会在接下来的几个月到几年内自行消退⁸。很少见到淋巴结肿大或溃疡⁷。

2、内源性

TB 的内源性接种可通过血行播散（见图 2）、淋巴播散或邻近播散发生。

(1) 血行播散和淋巴播散可能导致转移性结核性脓肿，尤其是在免疫功能低下的个体中。这些树胶肿通常位于躯干和四肢，或者沿淋巴分布。

(2) 血行播散和淋巴播散引起的另一种 CTB 形式是寻常狼疮，寻常狼疮是一种组织学上由真皮上层伴有干酪样坏死的肉芽肿组成的皮肤病变。肉眼检查时，这些病变表现为黄红色皮肤斑块，伴有脱屑和中央萎缩，通常出现在面部和颈部区域^8,12。

(3) 淋巴结、腺体、骨骼或附睾结核的邻近播散可引起瘰疬性皮肤结核，触诊到坚硬的无痛性可移动紫色结节，结节最终附着在上层皮肤上，形成引流性皮肤冷脓肿或窦道。随着病变愈合，组织学上表现为真皮下层干酪样坏死和肉芽肿慢慢被慢性炎性细胞取代^78,12。

(4) 当 MTB 从原发病灶脱落并接种到粘膜皮肤区域（如口腔、鼻腔、肛门或外阴粘膜）时，就会发生腔口部皮肤结核⁷，导致粘膜出现疼痛性溃疡性病变，表现为黄色丘疹，并伴有组织学肉芽肿和干酪样坏死形成。腔口部皮肤结核通常见于晚期 TB 患者，这些患者已累及其他器官，并且细胞介导免疫功能受损⁸。

1、CTB 占所有肺外结核表现的 1% 至 1.5%，仅占所有 TB 例的 8.4% 至 13.7%¹³。

2、随着 TB 发病率的增加，新发 CTB 病例也不断出现^7,14-15。

3、在日本和中国香港等流行率较低的地区，CTB 占皮肤病患者的 0.03~0.06%，而来自印度和巴西等流行地区的数据表明，CTB 约占皮肤病患者的 0.1~2%^16-23。

4、研究发现 HIV 和肺 TB 高发地区的 CTB 患病率上升²⁴。

1、除了巴西、西班牙和埃塞俄比亚的研究外，大多数 CTB 研究均报告男性感染居多^{16,18,22-23,25-29}。

2、儿童 CTB 不同研究的性别分布存在差异，但男女比例似乎没有显著差异³。

国外 CTB 患者中儿童比例较成人患者高，为 12.7%~53.4%^30-31，通常见于 10-14 岁的儿童，但也可见于任何年龄组，包括婴儿和新生儿。

1、与发达国家相比，印度、中国和摩洛哥等国家的研究报告有更多的儿童和年轻人感染 CTB，占所有病例的 48~63%^{20-22,29,32-34}。

2、印度报告的儿童 CTB 患病率为 18% 至 54%^35-40。

3、巴基斯坦的儿童 CTB 患病率最高，报告的所有皮肤 TB 例中有 82% 为儿童。45.1% 为 10 岁以下的儿童，37.2% 为 10 岁至 20 岁的青少年⁴¹。

4、在突尼斯一项针对 26 例病例的为期 20 年的医院研究中，儿童病例仅占 6%⁴²。

5、印度许多地区，包括昌迪加尔、瓦拉纳西、金奈和德里，报告称免疫功能不全儿童的发病率有所增加^43-46。

儿童 CTB 最常见的两种形式是寻常狼疮和瘰疬性皮肤结核^35-37,41。在过去几年中，已经观察到结核疹数量有所增加，尤其是瘰疬性苔藓样皮肤结核^35,37。

1、一项多中心回顾性研究发现，我国 CTB 患者中硬红斑最常见，其次依次为寻常狼疮（LV）、疣状皮肤结核（TBVC）、丘疹坏死性结核疹（Papulonecrotic tuberculid，PNT）、瘰疬性皮肤结核等⁴⁷。

(1) 结核性初疮是一种罕见的形式，占所有 CTB 的 0~1%，在儿童中极为罕见。在任何大规模儿童 TB 系列研究中均未有报告^{35-36,40,48-49}。

(2) LV 是最常见的 CTB 类型之一，占4~63%^{16-17,26,29,50}。两项回顾性研究发现，LV 是 CTB 最常见的临床表现，发病率分别为 32.7% 和 51.92%^51-52。

(3) TBVC 约占所有 CTB 的 3~19%^{20-21,29,32,53}，TBVC 占儿童 CTB 的 4.4% 至 16%^35,41。随着教育和卫生条件的改善，一些国家的 TBVC 发病率有所下降^17-18。

(4) 瘰疬性皮肤结核发病率为 2.8~72%^{20,22-23,26,32,36-37,54}，是非洲和发展中国家最常见的儿童 CTB 形式⁵⁵。巴西的一项回顾性研究发现，瘰疬性 CTB 占 CTB 病例的 50.7%⁵⁶。据报道，10~35% 的瘰疬性皮肤结核患者有骨邻近播散，而 8% 的患者伴有关节炎^19,35,48-49。

(5) 腔口部皮肤结核占总病例的 2.7%^17,22,26,32，在儿童中很罕见。

(6) 转移性结核性脓肿是一种罕见的表现（0~13%），占儿童 CTB 的 1.3% 至 2%^16,37。

(7) 急性粟粒性结核病并不常见（0~11%），并与死亡率增加有关^{26,29,32,36,57}。

(8) 硬红斑主要影响年轻女性，在日本和中国更为常见，占 CTB 的 35~40%^17-18,58。在儿童中很罕见。任何较大的已发表系列中均未有相关报告^35-37,40，但南非报告了几例病例⁵⁹。

(9) PNT 占 CTB 的 3~12.8%^20,37，占儿童 CTB 的 4%³⁷。

(10) 瘰疬性苔藓样皮肤结核在日本占 CTB 的 0.1%，在印度占 33%，是儿童中最常见的结核疹^35,37。

2、合并其他脏器结核的 CTB 在我国约占所有 CTB 的 1/3。

(1) 肺是 CTB 中最常见的皮外全身受累器官^17-18,22。高达 100% 的腔口结核、64% 的瘰疬性苔藓以及 7~45% 的瘰疬性 CTB 患者患有肺结核^17,19,35,49。

(2) 据报道，高达 9% 的 LV 和 13% 的瘰疬性皮肤 TB 累及中枢神经系统^16,48。

(3) 很少有以肉芽肿性乳房炎的形式累及乳房，也很少有以瘰疬性 CTB 的形式累及附睾^19,29,48-49。

3、CTB 患者中同时全身受累的情况差异很大，范围为 2~53%^{16-19,22-23,26,29,33,35,48-49}。一般来说，多杆菌类型的发病率较高^{16-17,19,26,49}。尽管结核疹是少杆菌，但全身受累率较高^48-49。

CTB 的一般分类包括真性皮肤结核和结核疹（见表 1）。

通过传统方法（显微镜和培养）或分子诊断方法，真性 CTB 在病变中具有明显的 MTB。根据感染方式分为内源性和外源性。

(1) 内源性皮肤结核

1) 邻近播散或自体接种

1常来自于邻近感染病灶的扩散，如淋巴结结核、骨结核的扩散引起的瘰疠性皮肤结核。

2对于那些免疫力低下的人来说，也可由肺部、肠道、泌尿道感染的结核杆菌在排出过程中接种至腔口部位皮肤黏膜引起。

2) 血行播散或淋巴播散

结核感染还可以通过淋巴、血液循环播散，因宿主免疫不同有不同的临床表现，包括急性粟粒性结核病 、寻常狼疮、转移性结核脓肿等¹。

1通过血行播散，免疫抑制的宿主可发展为急性粟粒性结核病或转移性结核脓肿。

2对 TB 具有一定免疫力的宿主中，血行播散可表现为寻常狼疮^53,60。

(2) 外源性皮肤结核

1) 结核杆菌经由未曾感染过结核杆菌的宿主的皮肤损伤部位初次接种可引起原发性结核性初疮。

2) 在曾感染过结核杆菌、存在较强免疫应答的患者中再次接种结核杆菌可导致 TBVC 或 LV¹。在具有部分免疫力的人群中表现为 LV，在具有强烈免疫反应的人群中表现为 TBVC^5,61。

(1) 在对结核杆菌有较强免疫反应的患者，宿主对结核杆菌抗原成分的超敏反应可引起不同的皮损，并且没有任何可检测到的病变分枝杆菌^62-64，该组皮肤损害统称为结核疹。

(2) 结核疹最常见的 3 种类型是硬红斑、丘疹坏死性结核疹（Papulonecrotic tuberculid，PNT）和瘰疠性苔藓样皮肤结核^65-66。

1、多杆菌型（杆菌载量较高，镜检或培养容易检测出分枝杆菌），包括结核性初疮、转移性结核脓肿、急性粟粒性结核病、瘰疬性皮肤结核和腔口部皮肤结核^33,67。

2、少杆菌型（具有稀疏的分枝杆菌，镜检和培养通常呈阴性），包括寻常狼疮、疣状皮肤结核和所有结核疹^33,67。