糖尿病自主神经病变

糖尿病神经病变的病因和发病机制尚未完全阐明，目前认为主要与高血糖、脂代谢紊乱以及胰岛素信号通路异常所导致的一系列病理生理变化相关，其中包括多元醇途径、糖酵解途径、己糖胺途径、晚期糖基化终末产物途径、Toll 样受体 4 信号转导通路、氧化低密度脂蛋白受体 1 信号通路等，单独或共同作用导致细胞 Na⁺-K⁺-ATP 酶表达下调、内质网应激、线粒体功能障碍、脱氧核糖核酸（DeoxyriboNucleic Acid，DNA）损伤、炎症信号增强及炎症因子水平升高（图 1）^5-6。此外，胰岛素信号通路异常可引起神经营养信号缺失，抑制神经轴突生长，促进细胞调亡^6-7。糖尿病微循环障碍可导致缺氧，从而引起神经元等细胞的损伤⁸。最终导致神经元、神经胶质细胞、血管内皮细胞等发生不可逆性损伤，促使糖尿病神经病变的发生。

心脏自主神经病变（cardiac autonomic neuropathy，CAN）的危险因素主要包括 1 型糖尿病（type 1 diabetes mellitus，T1DM）的血糖控制，以及与 2 型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）相关的高血压、血脂异常、肥胖。初步数据则涉及血糖变化、维生素 B12 和维生素 D 水平变化、氧化应激、炎症，以及遗传生物标志物。详细内容参考「糖尿病心脏自主神经病变」。

详细内容参考「糖尿病胃肠道自主神经病变」。

糖尿病膀胱功能障碍（diabetic bladder dysfunction，DBD）

由 DAN 引起的脊髓下段神经功能紊乱可导致排尿功能障碍。膀胱感觉和反射性膀胱收缩的传入神经冲动由脊髓的交感神经、副交感神经、躯体传入神经和传出神经传递。因此，膀胱自主神经功能障碍包括感觉异常，导致膀胱感觉减退，从而启动排尿反射的阈值（排尿后残余）升高，然后导致膀胱容量增加和尿潴留⁹。DAN 对副交感神经传出纤维造成的损害可引起尿线变细和滴尿等症状，并伴有逼尿肌无反射。

糖尿病性膀胱病亦被称为神经源性膀胱，被认为是由 DAN 引起的晚期膀胱功能障碍¹⁰。逼尿肌生理学变化、神经元损伤、尿路功能障碍是导致糖尿病性膀胱病的主要原因¹⁰。与 DAN 的其他后遗症不同，DBD 的发病机制是高血糖和多尿共同作用的结果。高血糖诱发氧化应激¹¹，从而损伤平滑肌细胞并诱导细胞凋亡，加速糖尿病性膀胱神经的退行性病变^12-13。多尿会导致膀胱对利尿的适应，包括膀胱壁的重塑，从而改变糖尿病患者的膀胱功能^14-15。

反复尿路感染（urinary tract infections，UTI）

无症状性菌尿和症状性 UTI 风险的增加由多种因素造成，其中包括可促进细菌生长的糖尿、免疫抑制、排空后残余尿量增加或排空不全^16-17。UTI 的风险随病程和严重程度而增加¹⁰，患有糖尿病及既往患有 UTI 的老年女性患 UTI 的风险也更大。此外，具有 1 型菌毛的大肠杆菌对糖尿病患者尿路上皮的黏附性更强。研究表明，UTI 风险与上一年 HbA1C 值偏高和肾功能不全存在相关性¹⁸。

性功能障碍

糖尿病可能会造成男性性功能受损，常见如勃起功能障碍（erectile dysfunction，ED）。ED 的病理生理学受多种因素影响，可与血管病变、神经病变、抑郁同时发生^19-20。DAN 是引发与糖尿病相关的 ED 的一个重要因素，影响与勃起功能和勃起硬度各个层面相关的神经系统。从机理上讲，糖尿病可损害内皮舒张能力，进而导致 ED。研究发现，在勃起的初始阶段，非肾上腺素能-非胆碱能（non-adrenergic-non-cholinergic，NANC）神经末梢和神经元一氧化氮合酶（neuronal nitric oxide synthase，nNOS）的激活以及 NOS 的释放受到损害²¹。

DAN 对女性性功能障碍的影响尚不十分明确。自主神经系统是性功能的主要组成部分，而自主神经系统功能紊乱很可能是女性性功能在某些方面（如性唤起和性高潮功能）出现障碍的驱动因素。