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糖尿病胃肠道自主神经病变

文献评审 2023-11-24·最新修订 2024-03-22

付春莉审核专家
老年病科山东大学齐鲁医院

基础知识

定义

糖尿病神经病变是因不同病理生理机制所致、具有多样化表现的一组临床综合征，是糖尿病最常见的慢性并发症^1-2，常见的糖尿病神经病变类型为远端对称性多发性神经病变（distal symmetric polyneuropathy neuropathy，DSPN）和自主神经病变。自主神经病变包括心脏自主神经病变( cardiac autonomic neuropathy，CAN）、胃肠道自主神经病变和泌尿生殖道自主神经病变等。胃肠道自主神经病变的主要临床表现包括食管动力障碍、胃食管反流、胃轻瘫、腹泻、大便失禁和便秘等。糖尿病胃轻瘫（diabetic gastroparesis，DGP）指糖尿病患者在无机械性梗阻的情况下出现的胃排空延缓综合征。

发病机制

神经肌肉损伤

长期高血糖使糖尿病患者体内的微环境改变，损坏细胞结构，造成神经系统损伤和 Cajal 间质细胞（interstitial cell of Cajal，ICC）减少³，ICC 主要分布在消化道平滑肌细胞与神经细胞之间，功能类似于窦房结细胞，参与胃肠运动信号形成的起始环节，其减少导致胃窦收缩活动减少、胃窦-幽门-十二指肠收缩不协调，胃排空延迟。

高血糖影响

DM 患者的血糖控制与 GE 之间存在双向关系，即高血糖症会延迟 GE，而 GE 障碍会影响血糖控制（或许还会影响血糖波动性）⁴。

1、高血糖症对 GE 的影响可能取决于高血糖症的持续时间。

(1) 急性高血糖症会延迟健康人群的 GE^5-6。

(2) 急性血糖升高可使正常人和 1 型糖尿病（type 1 diabetes mellitus，T1DM）患者近端胃顺应性增加，胃窦蠕动减慢，幽门关闭，延缓胃对固体和液体食物的排空，增加饱腹感⁷。就 T1DM 患者而言，血糖正常者（血糖为 4~8 mmol/L）和显著高血糖者（血糖为 16~20 mmol/L）的固相胃半排空时间平均延迟了 17 分钟（从 124 分钟延迟至 141 分钟）和 31 分钟（从 74 分钟延迟至 105 分钟）^8-9。

(3) 在 2 型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）患者，空腹血糖升高则加速胃排空¹⁰。

2、高血糖有可能通过降低胃动力来延迟 GE。在健康人群中，相较于血糖正常者，高血糖者的胃窦动力有所降低^9,11。胃窦收缩力可将食物研磨成较小颗粒。在健康人群¹²和 T1DM 患者中，高血糖症还提高了胃扩张时的胃顺应性，降低了十二指肠压，这可能会促进 GE¹³。最后，在健康人群中，高血糖症还伴有较短的移行性复合运动周期¹²。

胃肠激素紊乱

糖尿病患者有多种胃肠道激素的改变，如空腹血浆胰升血糖素样肽 1（glucagon-like peptide-1，GLP-1）水平的升高¹⁴、血清胃促生长素水平下降¹⁵等，均可能参与胃排空延迟的发生。

精神、心理因素

21.8%~50.0% 胃轻瘫患者合并焦虑、抑郁等，且胃轻瘫的严重程度与心理障碍有关^16-17。故精神、心理因素可能影响 DGP 的发生与发展。

流行病学

患病率

1、糖尿病胃轻瘫是糖尿病患者随着病程延长出现的一种严重并发症。11%~18% 的糖尿病患者会出现上消化道症状，大多与胃排空延迟有关，高达 50% 血糖控制不佳的 T1DM 和 T2DM 患者会出现胃排空延迟¹⁸。

(1) 研究显示，T1DM 患者糖尿病病程 10 年的 DGP 累积发病率为 5.2%，T2DM 患者为 1.0%，相比 T2DM 患者，T1DM 患者发生胃轻瘫的风险更高^19-20。T2DM 性胃轻瘫患者的起病年龄晚于 T1DM 性胃轻瘫患者或特发性胃轻瘫患者²¹。

(2) 澳大利亚研究发现，腹痛或不适、早饱、餐后饱胀、腹胀、胃灼热、恶心、呕吐和吞咽困难等上消化道症状更常见于 T2DM 患者²²。

2、DGP 的发生与糖尿病病程、血糖控制不佳、年龄增加和性别有关，女性较男性多见²³。美国一研究显示，女性总患病率（37.8/10 万人）大约是男性（9.6/10 万人）的 4 倍²⁴。

3、大约 50% 的胃轻瘫患者（包括特发性和糖尿病性胃轻瘫患者）起病较急²¹。大约 19% 的特发性胃轻瘫患者以及 14% 的 1 型和 T2DM 性胃轻瘫患者具有感染性前驱症状^21,25。近一半患者的症状随时间的推移起伏不定；大约 33% 的特发性和糖尿病性胃轻瘫患者的症状会周期性加重，10% 患者的症状呈周期性波动。

死亡率

1、研究统计，胃轻瘫患者的 4 年至 25 年死亡率介于 38% 至 34% 之间^26-31。

2、特发性胃轻瘫患者的生存率高于非特发性胃轻瘫患者²⁴；后者主要由糖尿病性胃轻瘫患者组成。感染后和特发性胃轻瘫患者的生存率高于糖尿病性和手术后胃轻瘫患者²⁶。

3、糖尿病性胃轻瘫的死亡率较高，一定程度上是由糖尿病（diabetes mellitus，DM）的合并症所致。但是，合并症或胃轻瘫的严重程度对生存率的影响程度目前尚不清楚。

病理生理

胃排空延迟

1、胃排空（gastric emptying，GE）延迟可能有两个原因：胃窦收缩力降低，导致胃窦无法将食物充分研磨成较小颗粒以便从胃中排空，二是发生幽门痉挛³²。这两种障碍（即胃窦运动减弱和幽门痉挛）都可能是由迷走神经病变或肠神经肌肉功能障碍所致。

2、DM 患者存在 GE 加快的现象。可能由于迷走神经病变引起的胃容受性受损¹³增加胃压，进而促使液相 GE 加快。但是，GE 加快与胃容受性受损之间的关系尚未得到证实³³。有胃肠道症状的 DM 患者摄入流食之后出现了餐后胃容受性受损³⁴胃容受性受损可能是由迷走神经病变所致。迷走神经病变与餐后胃容受性受损之间的关系目前尚不清楚，因为即使是患有迷走神经病变的 DM 患者，其胃容受性也可能保持不变³⁵，可能是因为非迷走神经适应机制（包括肠神经元）使胃容受性保持正常³⁵

3、糖尿病性胃肠病患者对胃扩张的感知能力可能会降低^36-38或增强^39-41。

(1) 除了自主神经功能障碍之外，有数项研究还观察到脑过程和脑网络发生了变化，这些变化可以通过静息状态下的脑电图或弥散张量成像^42-45以及食道⁴⁴和肛门直肠⁴⁵电刺激诱发电位的测量来证实。

(2) 磁共振成像研究也表明，疼痛性糖尿病性神经病变患者的中枢神经发生了变化⁴⁶。

4、部分存在胃轻瘫的 DM 患者还伴有小肠动力障碍，通常表现为动力降低而非动力增加⁴⁷。此类患者的症状可能源于小肠，或者继发于小肠动力障碍引起的胃潴留⁴⁷。

糖尿病性腹泻和大便失禁

1、糖尿病性腹泻按病理生理学改变分为是否与吸收不良相关。

2、腹泻伴有吸收不良（如贫血、巨红细胞症或脂肪泻）提示应检查是否有细菌过度繁殖、小肠粘膜疾病或胰腺功能不全。小肠动力障碍易导致细菌过度繁殖，引起胆盐水解、脂肪吸收不良和腹泻。T1DM 与乳糜泻有关⁴⁸。胰腺外分泌动能不足（如由慢性胰腺炎或囊性纤维化导致）与 DM 相关⁴⁹。它可能导致 DM，或者在少数情况下也可由 DM⁴⁹引起。

3、对于糖尿病性腹泻患者，稀便和肛门直肠功能障碍可能会引起大便失禁。与糖尿病患者组和健康对照组相比，大便失禁的糖尿病患者可出现感觉减退^50-51。阴部神经病变可能导致肛门挤压压力降低。交感神经病变可能会损害肛门内括约肌功能，并降低肛管静息压力。

便秘

与慢性特发性便秘⁵²类似，结肠动力障碍和肛门直肠功能障碍（即排便时肛门括约肌和耻骨直肠松弛受损）可能导致 DM 患者便秘⁵³。结肠动力障碍的特征是进食后结肠收缩反应受损以及结肠转运延迟⁵⁴。直肠感觉减退的患者排便意识受影响。

诊断

诊断要点 1、临床表现：①糖尿病胃轻瘫：主要表现为恶心、呕吐、早饱、餐后饱胀、腹胀、腹痛，T1DM患者症状平均持续6年，T2DM患者为4年；糖尿病性胃轻瘫呕吐更严重，热量摄入减少致体重减轻。血糖波动在GE延迟的患者常无症状，血糖不稳定（尤其餐后低血糖）为唯一征兆，可致血糖高低波动。②其他表现：胃肠症状可致吸入性肺炎，合并焦虑抑郁影响生活质量。2、辅助检查：①GES检查：金标准，餐后2小时胃潴留&g

诊断
临床表现 | 辅助检查 | 诊断路径
鉴别诊断
同类疾病的相似点和鉴别点
治疗
治疗原则 | 治疗方案 | 药物治疗
其他
控制目标 | 预后 | 预防等

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参考文献

文献评审日期：2023-11-24

1. BadiuC.Williams Textbook of Endocrinology-14th Revised Edition[J].Acta Endocrinologica (Bucharest),2019,15:416.doi:10.4183/aeb.2019.416.

2. Pop-BusuiR,BoultonAJ,FeldmanEL,et al.Diabetic neuropathy: a position statement by the American Diabetes Association[J].Diabetes Care,2017,40(1):136-154.doi:10.2337/dc16-2042.

3. MeldgaardT,KellerJ,OlesenAE,et al.Pathophysiology and management of diabetic gastroenteropathy[J].Therap Adv Gastroenterol,2019,12:1756284819852047.doi:10.1177/1756284819852047.

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张雯雯、姚亚男、朴军颜（未知）、刘珍（牡丹江市第二人民医院）