失神发作

皮质-丘脑-皮质环路被认为在失神发作的病理生理学中起着重要作用²¹。参与皮质-丘脑-皮质系统的一些神经元包括：

起源于皮质 VI 层并投射到丘脑网状核的皮质谷氨酸能神经元；

兴奋性投射到皮质锥体神经元的丘脑中继神经元；

来自丘脑网状核的含有抑制性的 GABA 能投射的神经元。这些神经元与来自同一核团的其他神经元以及丘脑的中继神经元相连，不直接与皮质相连⁴。

关于 AE 病理生理学机制的传统理论学说主要有两种：中央脑学说和广义的皮质网状学说²²。这两种学说都认识到了网状系统在失神发作机制中发挥着最主要的作用^22-23，且对新皮质的功能具有非同寻常的意义。中央脑学说认为丘脑是失神发作起始的主要驱动因素：失神发作起源于脑干高级中枢整合系统（即脑中央区）²⁴，随后进展至皮质。相反，皮质网状学说认为，网状系统向皮质的投射对于从失神发作起始就产生 SWD 至关重要²⁵。实际上，皮质网状学说表明，失神发作是由皮质的过度兴奋及其与丘脑上行刺激的相互作用所致。

来自丘脑网状核的神经元可以以振荡模式（例如，与睡眠纺锤波的产生有关的节律性爆发）或以持续单棘波（清醒时的紧张性放电）的方式放电。丘脑网状核这两种放电模式之间的转换受丘脑皮质网络棘慢波和丘脑网状核神经元的调节。这些都是通过所谓低阈值 T 型瞬时钙通道来调节的。去极化后，T 型钙通道在失活之前短暂地允许钙流入。重新激活需要相对较长的超极化，由 GABA-B 受体促进。因此，异常的振荡节律可能源于 T 型钙通道的异常或 GABA-B 活性的增加⁴。失神癫痫相关的遗传学研究表明，编码 T 型钙通道和 GABA 受体的基因与该类型癫痫的发病机制有关。抑制 T 型钙通道的药物，如乙琥胺和丙戊酸，是有效的抗失神药物。相反，增加 GABA-B 活性的药物（如氨己烯酸片）会增加失神发作的频率。但是，GABA-A 激动剂（如苯二氮卓类药物）优先增强丘脑网状核神经元的 GABA 能活性，可以抑制失神发作⁴。

功能性磁共振成像（functional magnetic resonance imaging，fMRI）和 EEG 研究报道了 AE 患者丘脑和皮质区（如额叶和顶叶皮质）的激活模式^22-23,26-27，进一步证实皮质丘脑通路在失神发作中的中心作用。

脑磁图（magnetoencephalography，MEG）研究显示 AE 在 SWD 期间和 SWD 之前的局灶性皮质活动^23,28。这些局灶性异常常见于 JAE 中属于默认模式神经网络（default mode network，DMN）的区域，而 fMRI 结果显示 DMN 和其他皮质区域的失活模式²³。在前额叶内侧皮质和颞极也观察到血氧水平依赖性（blood–oxygen-level dependent，BOLD）激活减少²²。

皮质病灶学说²⁹

皮质病灶学说的提出是基于动物模型的现代研究结果，其假说是患者存在失神发作的皮质病灶。最新关于青霉素诱导的猫癫痫模型的研究则倾向于小脑在失神性癫痫的长期电刺激中发挥作用³⁰。总之，失神发作及其症状表现的核心网络位于丘脑、DMN、纹状体和其他皮质下区域，如脑桥的网状结构和小脑²²。鉴于这一证据，失神发作可描述为全面性发作，可能为在局灶性或区域性起病。随后，丘脑皮质网络的放电进展为广泛性癫痫样脑电图波²²。根据这一学说的观点，失神发作不需要具体的驱动因素^22,3123。

AE 虽然最初被认为是一种良性综合征。但现在认为，AE 与癫痫发作期间的轻度运动体征相关，也与癫痫发作期和发作间期的认知损害相关^223,28。

失神发作对意识的影响

ILAE 于 2017 年发布了癫痫发作类型的更新分类³²，其中将意识障碍作为癫痫类型的区分标准。在失神发作期间，对高阶任务无反应、对癫痫发作期间的事件无记忆以及对正在进行的活动无意识是 AE 的常见特征^3323-24,28。AE 发作时通常仍会延续之前简单的自动行为，如手指敲击或进餐³⁴。在癫痫发作期间，AE 患者虽然反应时间（reaction time，RT）更长，但保持警觉并完全清醒，其认知功能通常表现出一定程度的下降^24,34-35。

失神癫痫中的认知损害

一项回顾性随访调查显示³⁶，智商（intelligence quotient，IQ）、视觉运动整合、感知组织能力、处理加工速度和 RT 的组内评分均低于平均值。大多数儿童在学校表现出轻度至重度的困难，且 38% 的受试儿童出现了学习上的问题。除了持续性注意力之外，随着时间的推移，大多数认知范畴的其他功能也仍然处于受损状态，即使在癫痫发作终止后也是如此。

AE 患者的运动活动也受损，这可能导致高阶认知的额外缺陷。AE 可引起的主要运动损害包括双侧肌阵挛性抽搐、失张力节律点头、复杂自动症、转圈、发作性头转动、水平眼球震颤和单侧重复性肌阵挛²³。研究发现活动暂停和凝视是 AE 最常见的运动特征³⁷，尽管两者很少单独发生。

失神癫痫的注意损害及相关问题

听觉和视觉注意系统

对事件相关电位（event-related potential，ERP）进行各种研究结果显示²⁴，在不同患者和同一患者的不同条件下均报道了反应性的高度变异性³⁸。最近的一项研究³⁹发现在持续性操作测验（continuous performance task，CPT）期间，视觉和听觉刺激后的发作间期 ERP 显示 P3 成分显著小于对照组。该证据支持听觉和视觉注意系统之间存在差异³⁹。听觉注意系统似乎对失神发作更敏感，可能是由于其与 AE 有共同的脑干对应区域。

激活模式和认知缺陷的关系

其他 EEG 模式在定义 AE 中的注意损害方面至关重要。据推测，在 AE 患者额叶区域观察到的特定激活模式可能对该疾病典型的认知缺陷做出解释^40-41。在大多数情况下，较长的发作持续时间与简单 RT、CPT、评分和记忆测试得分更低相关²⁸。此外，发作活动的较高振幅和全面性与 RT 和其他测试得分更低有关³⁸。还发现严重的警觉和记忆损害与 EEG 特征（如棘波持续时间、振幅、节律性和额中央分布）之间存在相关性³⁴。有人认为，这些结果是由于患者位于局灶性双侧联合皮质的信息处理加工受到干扰所致³⁴。

AE 破坏的神经区域

各种研究结果^27,41-42显示，背外侧前额叶皮质（dorsolateral prefrontal cortex，DPFC）、眶额皮质（orbitofrontal cortex，OFC）、前扣带回、丘脑皮质环路和运动/运动前基底神经节（在高水平认知活动中起关键作用的相同区域）被破坏。

AE 引起的注意缺陷相关的意外伤害

癫痫发作期间注意损害最严重的后果是意外伤害⁴³。大多数研究表明，30% 到 35% 的患者至少经历过一次癫痫发作导致损伤^44454647。特别地，约 20% 的 AE 患者报告在失神发作期间发生过意外伤害^28,48。该风险估计为 3%/人年⁴⁸。部分与 AE 相关的风险性是由持续 3 至 30 秒的短暂“关闭期”，即对外界短暂的缺乏意识和缺乏反应性所引起的。

研究结果显示^{4946-48,50-53}，与癫痫事件相关的意外伤害主要为轻度损伤。与癫痫发作相关的最常见的损伤类型是软组织损伤，其次为淹溺损伤、烧伤、骨折、头部损伤、牙齿损伤和机动车事故⁴⁴。癫痫患者的机动车辆事故发生率较高，尽管死亡事故罕见⁵⁴⁵⁵。癫痫发作期间的损伤风险较高，尽管与一般人群的差异不显著⁵⁶。然而，报道的死亡率低可能由于这些事件的总体报告率低。

损伤风险因素

癫痫相关损伤的性质和严重程度因癫痫综合征的不同而存在差异：全面性癫痫发作，尤其是强直阵挛发作、失张力发作或肌阵挛发作被认为是引起损伤的重大风险因素^44,56。通常而言，至成年期仍持续存在的难治性癫痫引发损伤的几率更高⁵⁷。

抗癫痫药物，尤其是多种药物联合治疗所产生的副作用，与该人群发生意外伤害的风险较高是一致的^44,56。

癫痫与其他神经系统疾病或精神疾病（如注意缺陷/多动障碍[attention-deficit/hyperactivity disorder，ADHD）共存的情况，或是癫痫患者同时存在认知损害，也被认为会显著增加患者发生损伤的风险^38,104。