年龄相关性黄斑变性

年龄相关性黄斑变性（age-related macular degeneration，AMD）是一种黄斑病变，发病年龄多为 50 岁以上，双眼先后或同时发病，视力呈无痛性、进行性损害。AMD 是老年人群低视力乃至失明的主要原因¹。

AMD 的主要病理生理改变是外层视网膜、视网膜色素上皮细胞（RPE）、Bruch 膜及脉络膜毛细血管层的退行性病变，以黄斑区细胞外沉积物为典型特征。

1、早期病理表现为基底层沉积物和基底线沉积物⁵²。这两种类型沉积物可能体现了 RPE 对细胞应激的不同反应，导致了早期 AMD 的主要表现，即玻璃膜疣和 RPE 异常⁵³。基底层沉积物主要位于 RPE 与 RPE 基底膜之间，进行性基底层沉积物沉积最终引起 RPE 异常。基底线沉积物主要由位于 RPE 基底膜与 Bruch 膜内胶原层之间的弥漫性膜性碎片集合组成⁵⁴，基底线沉积物聚集融合形成软性玻璃膜疣⁵⁴。根据临床表现、大小、位置等不同，玻璃膜疣分为 4 种类型。

(1) 硬性玻璃膜疣

1) 彩色眼底图像中表现为小的（直径<63 μm，相当于视盘边缘视网膜主要静脉直径的一半，或 1/24 视盘直径）⁵⁴、散在的 RPE 下黄白色沉积物，边缘清晰，在黄斑区及周边视网膜均可见；荧光素眼底血管造影术（fundus fluorescenceangiography，FFA）图像中表现为轻度强荧光，吲哚青绿血管造影术（indocyanine green angiography，ICGA）图像中表现为强荧光；组织学检查表现为圆形、边界分明、充满均质透明物质⁵⁴。

2) 硬性玻璃膜疣可以是视网膜组织衰老的表现，也可出现于 AMD。

(2) 软性玻璃膜疣

1) 位于后极部，尤其黄斑区，彩色眼底图像中表现为较大的黄白色沉积物，中心颜色更白；相干光层析成像术（optical coherence tomography，OCT）图像中表现为较大的 RPE 下沉积，呈高反射；FFA 图像中通常表现为晚期强荧光，ICGA 图像中表现为强荧光；组织学检查表现为充满膜性碎片。

2) 其发生和发展可能与 RPE 脱离和弥漫性 Bruch 膜异常改变有关，可进一步导致脉络膜新生血管（choroidal neovascularization，CNV）、RPE 细胞死亡和地图样萎缩（GA）⁵⁵。Ferris 等⁵⁶在研究中发现单眼和双眼黄斑区软性玻璃膜疣伴有双眼黄斑区 RPE 异常者，5 年内发展为进展期 AMD 的风险分别为 25.6% 和 47.3%，黄斑区软性玻璃膜疣和 RPE 异常增加了发展为进展期 AMD 的风险。

(3) 表皮玻璃膜疣

1) 彩色眼底图像中表现为黄斑区和周边视网膜大量（数量>50 个）、小的（直径为 25~75 μm）点状沉积物，早期在彩色眼底图像中不易发现；OCT 图像中表现为 RPE 下长形中等高反射、锯齿状病灶；较大的表皮玻璃膜疣可侵蚀 RPE 层，因此每个表皮玻璃膜疣的顶端仅覆盖 1 层薄色素上皮，FFA 图像中表现为星空样（密集分布的强荧光点），ICGA 图像中表现为早期强荧光；组织学检查表现为 Bruch 膜内部弥漫性和结节状增厚⁵⁴。

2) 表皮玻璃膜疣可出现于 AMD、基底膜沉积物相关性疾病（如 2 型膜增生性肾小球肾炎等）和补体因子 H 基因突变。

(4) 视网膜下玻璃膜疣样沉积物

1) 视网膜下玻璃膜疣样沉积物（subretinaldrusenoid deposit，SDD）也称网状假性玻璃膜疣（reticular pseudodrusen，RPD），沉积物位于视网膜外层与 RPE 之间，在彩色眼底图像中表现为点状或网状分布，多见于黄斑区，较硬性玻璃膜疣颜色更白、形态更不规则；OCT 图像中表现为最初 SDD 在 RPE 与椭圆体带之间沉积，而后突破椭圆体带，随后消退；FFA 图像中表现为弱荧光或无变化，ICGA 图像中表现为中晚期弱荧光；组织学检查表现为 RPE 细胞内液泡物质从顶端表面释放形成 SDD⁵⁴。

2) SDD 与 AMD 的疾病进展密切相关，SDD 是发展为进展期 AMD 的独立危险因素⁵⁷，其中点状 SDD 易进展为新生血管性 AMD，而融合性 SDD 易进展为 GA。

2、地图样萎缩（GA）的核心机制是 RPE 功能丧失，其特征为 Bruch 膜严重破坏，RPE 和光感受器细胞明显萎缩和丢失，视网膜其他类型细胞（水平细胞、双极细胞和无长突细胞）丢失，脉络膜毛细血管灌注不良以及炎性反应表现突出（在退行区存在大量激活的小胶质细胞和巨噬细胞）⁵⁸。AREDS2 的结果显示，GA 增长速率（经平方根转换）已发生 GA 的患眼为 0.29 mm/年，新发 GA 的患眼为 0.28 mm/年⁵⁹。另一项包含 BMES 和 Rotterdam 研究的队列研究的结果显示，GA 的平均增长速率为 1.09 mm²/年⁶⁰。GA 增长速率提高与更低的受教育水平，对侧眼存在 GA 或 CNV⁶¹，GA 的大小、位置和数量以及遗传因素有关⁵⁹。

3、新生血管性 AMD 的新生血管从脉络膜毛细血管中生长，突破 Bruch 膜进入视网膜下或 RPE 下间隙。新生血管的生长与促血管生成因子和抗血管生成因子的局部平衡改变有关，如与血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、胎盘生长因子（placental growth factor，PlGF）、血小板衍生生长因子（platelet‑derived growth factor，PDGF）等促血管细胞因子的过表达，以及金属蛋白酶组织抑制因子（tissue inhibitor of metalloproteinase，TIMP）等抑制血管生成因子的表达减少⁶²有关，而缺氧和炎性反应可能是导致平衡改变的启动因素⁶³。此外，新生血管主要由增殖的血管内皮细胞组成，作为不成熟的毛细血管，可导致渗漏、出血、水肿、脂质沉积、色素上皮脱离（pigment epithelial detachment，PED）、晚期纤维瘢痕形成等⁶⁴。

1、AMD 常见分型分为萎缩型和渗出型两类。

(1) 萎缩型（又称为“干性”或“非渗出型”）AMD，主要为脉络膜毛细血管萎缩、玻璃膜增厚和视网膜色素上皮萎缩等引起的黄斑区萎缩变性。

(2) 渗出型（又称为“湿性”或“盘状”）AMD，主要为玻璃膜破坏、脉络膜血管侵入视网膜下构成的新生血管，故又被称为新生血管性 AMD，发生黄斑区视网膜色素上皮下或/和神经上皮下浆液性或/和出血性的盘状脱离，最终成为机化瘢痕⁶⁵。

2、根据临床表现及辅助检查 AMD 分期分型详见「下文-诊断」。