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下消化道出血

文献评审 2023-03-30·最新修订 2024-10-16

陈辉审核专家
消化内科空军军医大学西京医院
张福奎审核专家
消化内科南京医科大学附属明基医院

基础知识

定义

下消化道出血（lower gastrointestinal bleeding，LGIB）的定义为屈氏韧带以下的肠道出血，包括小肠和结直肠出血，临床上以便血为主要表现，发生率低于上消化道出血，占全部消化道出血的 20%~30%。

1、小肠出血

曾称为不明原因消化道出血（obscure gastrointestinal bleeding，OGIB），指经过常规内镜（包括胃镜与结肠镜）检查不能明确病因的持续或反复发作的消化道出血¹。 2015 年，美国胃肠病学会提出以“小肠出血”替代不明原因消化道出血，定义为屈氏韧带起始部至回盲瓣之间的空肠及回肠出血²。

2、结直肠出血

是消化科常见的临床危重症之一。

危险因素

抗血小板药物

包括阿司匹林、非甾体类抗炎药、P2Y12 抑制剂（如氯吡格雷）。

1、在一项人群研究中，使用低剂量阿司匹林（抗血小板药物）的患者，LGIB 的发病率为每千人年 1.68 例，高于上消化道出血（upper gastrointestinal hemorrhage，UGIB）的发病率，但 LGIB 的病死率非常低（<1%），并且大多数患者在门诊接受治疗³。

2、在一项观察性研究的系统综述中，服用阿司匹林的患者发生 LGIB 的合并相对风险（relative risk，RR）为 1.8，但不同研究之间存在显著的异质性⁴。

3、在中国台湾的一个大型人群队列中，服用低剂量阿司匹林的患者发生 LGIB 的风险高于未服用阿司匹林的患者。在该队列中，同时使用阿司匹林和非甾体抗炎药（nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）是 LGIB 的独立危险因素⁵。

全身口服抗凝剂

1、与安慰剂相比，维生素 K 拮抗剂（Vitamin K antagonists，VKAs）可使全因 GIB 的风险增加 3 倍⁶。

2、直接口服抗凝剂（Direct oral anticoagulants，DOACs）与传统抗凝剂相比，发生严重 GIB 的风险相似。与华法林和其他 DOACs 相比，达比加群和利伐沙班尤其会增加 GIB 风险^7-8。然而，DOAC 与传统抗凝剂的 LGIB 风险并无差异⁷。与华法林相比，利伐沙班和达比加群的 LGIB 总风险相似⁹。

3、有数据表明，在比较不同 DOACs 的风险时，与阿哌沙班相比，利伐沙班的发生 LGIB 风险更高⁸。

4、抗血小板和抗凝血药物的联合使用与 LGIB 风险的增加有关，总发病率为 70/1000 人年；接受联合抗凝/抗血小板治疗和三联抗栓治疗的患者风险最大¹⁰。

病因

对于明确诊断的下消化道出血，憩室（26%～49%）、痔疮（10%～20%）、结肠息肉（3%～13%）以及结肠炎（包括炎症性肠病、缺血性肠病以及感染相关结肠炎，11%～13%）是最常见的病因^11-13；血管畸形、结肠息肉及肿瘤也是引起下消化道出血的常见原因¹⁴；较少见的病因包括 Dieulafoy 病变和结肠直肠静脉曲张。

憩室出血

憩室出血发病率正逐渐升高，尤其因老年慢性病患者增加引起的与抗凝药物、阿司匹林以及非甾体抗炎药（nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs）等药物使用相关的出血明显增多¹⁵。

(1) 阿司匹林和非阿司匹林类非甾体抗炎药都被证明会增加憩室出血的风险^16-18，这是由于憩室穹顶或颈部的粘膜溃疡，随后动脉破裂导致血进入结肠腔¹⁹。

(2) 与抗血小板药物相比，DOAC 并未被证明会增加新发憩室出血的风险²⁰。

(3) 研究表明，使用氯吡格雷等非阿司匹林类抗血小板药物会增加憩室出血和全因 LGIB 风险^21-22。

(4) 在日本，对结肠镜检查确诊为无症状憩室病患者，进行了一项长期队列研究，结果显示，新发憩室出血的累积风险为 1 年 0.21%、5 年 2.2%、10 年 9.5%，总发病率为 0.46 每千人年。

(5) 可预测新发憩室出血的因素包括年龄超过 70 岁以及存在左半结肠或右半结肠憩室²³。与憩室炎的发生不同，饮食因素并没有明显增加憩室出血的风险^24-25。

小肠出血

1、常见病因

(1) 小于 40 岁：炎症性肠病（克罗恩病，位居首位）、肿瘤、Meckel 憩室、Dieulafoy 病以及息肉综合征等；

(2) 大于 40 岁：血管畸形（位居首位）、Dieulafoy 病、非甾体抗炎药相关性溃疡、应激性溃疡、肿瘤、小肠憩室以及缺血性肠病等²⁶。

(3) 儿童：梅克尔憩室（Meckel′s diverticulum， MD）、克罗恩病、IgA 血管炎、小肠血管畸形、小肠溃疡及小肠炎等。

2、成人少见病因

过敏性紫癜、小肠血管畸形和（或）合并门静脉高压、肠道寄生虫感染、淀粉样变性、蓝色橡皮疱痣综合征、遗传性息肉综合征、血管肠瘘和卡波西肉瘤等²⁶。

结直肠出血

1、成人常见病因

(1) 结肠肿瘤（肿瘤被考虑为导致结直肠出血的首要原因²⁷）、缺血性结肠炎、结肠憩室病、急性感染性肠炎、结肠溃疡性病变、结肠病变外科或内镜治疗术后出血等。

(2) 近年来服用非甾体抗炎药、阿司匹林或其他抗血小板药物、抗凝药物也逐渐成为结直肠出血的重要病因。

2、成人少见病因

(1) 结肠血管畸形、Dieulafoy 病、放射性肠炎、孤立性直肠溃疡、直肠静脉曲张及物理化学损伤等。

(2) 某些全身疾病，如肝肾功能障碍、凝血机制障碍、血液系统恶性肿瘤、结缔组织病等也可引起结直肠出血。

3、儿童病因

常见的病因依次为结直肠息肉、慢性结肠炎、肠套叠、炎症性肠病（inflammatory bowel disease， IBD）、肠道过敏性疾病、IgA血管炎（过敏性紫癜），少见病因包括肠重复畸形、肠白塞病、移植物抗宿主病、血管畸形、孤立性直肠溃疡综合征等²⁸。

流行病学

目前关于下消化道出血的流行病学调查研究以国外文献为主，且集中在欧美国家，而我国疾病谱与欧美国家有显著差异。国内尚缺乏急性下消化道出血的流行病学资料。

1、急性下消化道出血是美国最常见的消化系统疾病住院原因之一，每年住院人数超过 10 万²⁹ ，2018 年 271,575 人次前往急诊科就诊，113,020 人次入院治疗，LGIB 被列为主要诊断²⁹。与往年相比，因 LGIB 而住院患者的管理更加复杂，年龄和合并症增加，输血需求增加，住院时间延长³⁰。

2、流行病学研究表明，相对于 UGIB，LGIB 的发病率有所上升。

(1) 在芬兰的一项人群队列研究中，LGIB 的发病率明显高于 UGIB，而 UGIB 的发病率为 0.94/1,000 人年³¹。

(2) 香港一项基于人群的队列研究也得出了类似的结果，随着时间的推移，LGIB 的发病率超过了 UGIB，并且 LGIB 的发病率似乎在 80 岁以上的患者中尤其增加³²。

3、LGIB 的总发病率在十万分之 33 至 87 之间；然而，目前尚缺乏关于 LGIB 的高质量流行病学研究^33-35。LGIB 发病率上升的可能原因包括人口老龄化和抗血栓药物使用的增加。

4、与 UGIB 患者相比，LGIB 患者往往年龄更大。在英国对 UGIB ³⁶和 LGIB ³⁷患者进行的两次全国前瞻性统计中，LGIB 患者的中位年龄为 74 岁，而 UGIB 患者的中位年龄为 68 岁。

诊断

诊断要点：1、初始评估：①病史采集：重点包括便血的性状、次数、持续时间、量，伴随症状（腹痛、头晕等），既往消化道疾病史（如炎症性肠病、手术史），用药史等。②症状：小肠出血→可表现为缺铁性贫血、黑便等；结直肠出血→典型临床表现为突然发作的便血，出血量较大时可以伴有头晕、黑蒙等。③体格检查：生命体征监测、肛门指诊以明确便血颜色和性状，注意有无浅表淋巴结肿大、腹部压痛、包块等。2、辅助检查：①实验室检查

诊断
临床表现 | 辅助检查 | 诊断路径
鉴别诊断
同类疾病的相似点和鉴别点
治疗
治疗原则 | 治疗方案 | 药物治疗
其他
控制目标 | 预后 | 预防等

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参考文献

文献评审日期：2023-03-30

1. 中华内科杂志社，中华医学杂志社，中华消化杂志社，等．急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（2015年，南昌）[J]．中华消化杂志，2015,35(12):793-798.DOI:10.3760/ cma . j . issn .0254-1432.2015.12.001.

2. Gerson L . B , Fidler JL , Cave DR , et al . ACG Clinical Guideline : Diagnosis and Management of Small Bowel Bleeding [J]. Am J Gastroenterol ,2015,110(9):1265-1287; quiz 1288. DOI :10.1038/ajg.2015.246.

3. Cea Soriano L, Lanas A, Soriano-Gabarró M, et al. Incidence of upper and lower gastrointestinal bleeding in new users of low-dose aspirin. Clin Gastroenterol Hepatol 2019;17(5):887–95.e6.

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感谢以下医疗从业者参与贡献

排序不分先后

乔文（西安交通大学第一附属医院）