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牙周病总述

文献评审 2023-03-29·最新修订 2023-03-29

张鹏飞审核专家
口腔修复科哈尔滨市第一医院

基础知识

牙周病的新分类

牙周病指的是牙齿和牙种植体的支持组织和周围组织的一组疾病。

目前，国内外广泛使用的牙周疾病分类方法是在 1999 年美国牙周病学会¹（American Academy of Periodontology，AAP）组织召开的牙周病分类国际研讨会上制定的，见表 1，随着牙周病学的发展和疾病诊疗技术的进步，这个分类法逐渐显现出一些不足之处。

因此，暌违 20 年，欧洲牙周病联合会（Euro-pean Federation of Periodontology，EFP）与美国牙周病学会于 2018 年 6 月在荷兰组织召开了牙周病与植体周病新分类国际研讨会²，经会议讨论后形成了一致的共识性报告（consensus report）。新分类多以诊断或治疗为导向，对今后的临床诊断治疗将会有更强的指导意义。牙周病和植体周病国际新分类详见图 1。

表 1 牙周疾病的分类（1999 年 AAP 制定）

牙周病	I.牙龈疾病	菌斑性牙龈病
	I.牙龈疾病	非菌斑性牙龈病
	II.慢性牙周炎	局限型
	II.慢性牙周炎	广泛性
	III.侵袭性牙周炎	局限型
	III.侵袭性牙周炎	广泛性
	IV.反映全身疾病的牙周炎	血液疾病
	IV.反映全身疾病的牙周炎	遗传性疾病
	V.坏死性牙周病	坏死性溃疡性牙龈炎
	V.坏死性牙周病	坏死性溃疡性牙周炎
	VI.牙周组织脓肿	牙龈脓肿
		牙周脓肿
		冠周脓肿
	VII.伴牙髓病变的牙周炎	牙周-牙髓联合病损
	VIII.发育性或后天性（获得性）异常	促进菌斑性牙龈病或牙周炎的局部牙齿因素
		牙齿周围的膜龈异常
		无牙区的膜龈异常
		咬合创伤

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不同分类的定义

牙周疾病是由细菌所导致的慢性炎症性疾病，危害牙齿支持软硬组织的一组疾病。（植体周病详见「种植体周围炎」。）

牙周健康

牙周健康是指牙周组织没有炎症表现的状态，是评价牙周病的发生发展和疾病治疗效果的重要参照指标^3-4。牙周健康可分为以下 2 种情况：完整牙周组织的牙龈健康和退缩牙周组织的牙龈健康（包括稳定的牙周炎患者、非牙周炎患者）³。当患者仅有个别牙位发生轻度炎症的情况叫做初期牙龈炎（incipient gingivitis），这属于“牙周健康”的范畴，但如果不进行治疗或干预，发展为牙龈炎的风险很高。

评价牙周健康的 4 个诊断指标包括：探诊出血（bleedingn on probing，BOP）、探诊深度（pro-bing depth，PD）、附着丧失、影像学骨丧失。新分类明确指出，BOP 是评价牙龈健康或炎症的首选指标^5-6。在流行病学研究中，没有将“退缩牙周组织的牙龈健康（稳定的牙周炎患者）”这个类别纳入牙周健康，即使曾罹患牙周炎的患者处于牙龈健康或患者仅患有初期牙龈炎时，仍被记入牙周炎的范畴，并且流行病学只评价 BOP、PD 两个指标⁶。

牙龈病

「牙龈病」包含菌斑性牙龈炎和非菌斑性牙龈病两大类别。

菌斑性牙龈炎被定义为不伴有临床附着丧失的牙龈炎症，典型特征为牙龈组织的红肿，受刺激后出血，组织轮廓和连贯性的改变，龈上龈下菌斑和牙石的存在，以及影像学上未发现牙槽骨丧失。菌斑性牙龈炎也可分为 2 种情况：完整牙周组织牙龈炎和退缩牙周组织牙龈炎（包括稳定的牙周炎患者、非牙周炎患者）。新分类缩减了菌斑性牙龈炎的分类，增加了非菌斑性牙龈病的种类，完善了疾病的命名和 ICD-10 诊断代码^6-7。

牙周病

牙周病分为 3 类：1、坏死性牙周病（necrotizing periodontal diseases，NPD）；2、「牙周炎」；3、反映全身系统疾病的牙周炎。

目前流行病学、组织病理学及临床证据尚不能证明慢性牙周炎与侵袭性牙周炎之间存在显著差别，因此二者均归为“牙周炎”，对于没有 NPD 的局部特征，没有罕见的免疫性疾病的系统性特征却合并牙周炎表现的，均被诊断为“牙周炎”，并进行分期、分级描述。

牙周炎被定义为牙龈组织的炎症延伸到下方的附着结构，典型特征为牙周膜的破坏和牙槽骨的吸收所导致的牙周附着丧失。其症状和体征包括牙龈水肿、红斑、出血、溢脓，骨和临床附着的丧失，组织破坏严重时，牙周袋深＞6 mm 甚至伴有牙齿松动。

其他影响牙周组织的状况

其他牙周疾病主要包括 5 类：影响牙周支持组织的系统疾病及状况，牙周脓肿和牙周牙髓联合病变，膜龈异常和状况，创伤性力，牙齿和修复体相关因素⁸。

“创伤性力”代替了“过度咬合应力”的概念，创伤性力不会导致牙周炎或者牙周附着丧失，少数证据表明创伤性力会加快牙周炎的进展^8-9。

“生物学宽度”（biological width）被“牙槽嵴顶冠方附着组织”（supracrestal tissue attachment）取代，牙槽嵴顶冠方附着的组织包括上皮结合和牙槽嵴顶冠方的结缔组织，与炎症及其导致的牙周支持组织的丧失有关。

各种修复体的设计、制作、材料、佩戴等因素以及牙齿解剖异常与菌斑的堆积、牙龈退缩和牙周附着丧失有关，在良好的菌斑控制情况下，修复体的边缘并不会导致牙龈炎^8,10。

发病机制

牙周病是由口腔生物膜所引发的一种非特异性炎症反应，伴有牙周组织中促炎因子的产生。改变的龈下微环境有利于牙周致病菌的定植和过度生长。如果宿主反应作用是有效的，则牙龈炎可以被免疫系统所控制。如果受遗传、获得性或环境因素如微生物和其他局部因素等的明显影响，宿主反应不足或者失控，就可能导致牙周炎的发生和发展。

病因

已经明确龈下菌斑中不同种类细菌的作用是牙周炎的始发性致病因素。牙周炎患者的微生物学特性与牙周健康者的微生物群体具有显著的差异，提示口腔微生物组由共生状态向生物学紊乱状态转变。值得注意的是，宿主反应在牙周病的发病机制中起着重要作用。免疫炎症反应的失调对于牙周炎病损的持续性至关重要。

危险因素

微生物—宿主间相互作用是牙周病发病机制中的一个关键因素。但是，不同的危险因素会影响和调控此种相互作用。

1、其中不可改变的危险因素/指标包括基因序列，性别，年龄和一些系统性疾病（如白血病和骨质疏松）。可改变的危险因素/指标包括生活方式，如吸烟和饮酒；代谢因素，如肥胖，代谢综合征和糖尿病；饮食因素，膳食钙和维生素 D 缺乏，以及社会经济状况和压力。

2、局部因素，如菌斑和牙石，根分叉病变，釉珠，根面凹槽和根面凹陷，无邻接，牙齿位置异常，牙列磨损，悬突和/或者修复体外形不良都能增加牙周病的风险。

流行病学

1、牙周病是一种沉默的全球性流行病，具有巨大的疾病负担和社会经济影响^11-14。

2、第四次全国口腔健康流行病学调查报告显示，目前我国成年人的牙周情况不容乐观，牙龈炎和牙周炎的患病率居高不下^15-17。

诊断

诊断要点：1、牙周炎的分期、分级：根据牙周炎的严重程度以及治疗复杂程度将牙周炎分为 4 期（表 2），根据疾病进展速度分为 3 级（表 3），以此为患者进行多学科序列治疗提供指导。2、坏死性牙周病的诊断（表 4）：①危险因素：HIV/AIDS、精神压力或睡眠不足、营养不良、吸烟、年轻人群等。②临床表现：NG表现为牙龈乳头坏死、出血、口臭；NP除上述表现还可伴牙周附着丧失；NS及坏疽性口炎表现为广泛

诊断
临床表现 | 辅助检查 | 诊断路径
鉴别诊断
同类疾病的相似点和鉴别点
治疗
治疗原则 | 治疗方案 | 药物治疗
其他
控制目标 | 预后 | 预防等

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参考文献

文献评审日期：2023-03-29

1. American Academy of Periodontology (2000c). Parameter on chronic periodontitis with advanced loss of periodontal support. J Periodontol 2000; 71: 856-858.

2. Caton JG, Armitage G, Berglundh T , et al.A new classification scheme for periodontal and peri-implant diseases and conditions-introduction and key changes from the 1999 classification[J]. J Clin Periodontol, 2018,45(Suppl 20):S1-S8.

3. Chapple ILC, Mealey BL, Van Dyke TE , et al.Perio-dontal health and gingival diseases and conditions on an intact and a reduced periodontium: consensus report of workgroup 1 of the 2017 World Workshop on the Classification of Periodontal and Peri-Implant Diseases and Conditions[J]. J Clin Periodontol, 2018,45(Suppl 20):S68-S77.

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