种植体周围炎

种植体周疾病包括种植体周围粘膜炎和种植体周围炎，粘膜炎是发生在种植体周围粘膜不伴随骨组织丧失的炎症性病损；而种植体周围炎是软硬组织均发生炎症，主要存在支持作用的骨组织的丧失。

2018 年种植体周围病和牙周健康的共识报告¹中将种植体周围病与状况共分为 4 类，包括种植体周围健康、种植体周围黏膜炎、种植体周围炎与种植体周围软硬组织缺损。

对种植体周围健康这一概念的正确认识是了解种植体周围炎的前提，种植体周围组织健康这一状态应从临床表现与组织学表现 2 个方面进行定义，其中临床表现包括：无红肿，轻探下无出血和溢脓；而组织学表现则包括：无炎症表现、无轻探出血、探诊深度较之前无增加以及初期骨改建后无进一步骨吸收¹。

种植体表面菌斑的聚集被认为是导致种植体周围炎发生的始动因素，进而在宿主体内引起有害的炎症反应，并抑制骨细胞重新附着到种植体表面。

1、菌斑

目前公认菌斑聚集是导致种植体周围炎的始动因素。种植体周围病变与菌斑指数呈正相关，当全口菌斑指数≥2 时与种植体周围炎有高度相关性。

（1）相对于健康的种植体周围组织和传统的牙周炎，定植于种植体周围炎中的微生物种类更加复杂。健康的种植体周围菌丛主要为一些需氧或兼性厌氧的球菌或杆菌，而种植体周围炎的菌丛则主要为革兰阴性厌氧菌，包括大量的能动杆菌、梭形菌和螺旋体。

（2）大多数患者对剩余牙齿的菌斑控制相对较好，而对种植体位点的菌斑控制较差。常规清洁器具较难进入的种植位点较容易进入的种植位点感染率高。两段式种植体由于基台和种植体的连接处有一微小的间隙，容易导致微生物集聚，因而更易形成种植体周围炎。

2、微生物

正常人口腔包含粘膜组织、临床牙体表面、龈沟、舌体、唾液腺体等诸多小环境，共同组成口腔大环境，微生物作为小环境的重要部分，随着咀嚼、吞咽、说话等运动不断在各小环境交换、定植、繁殖、消亡。普遍认为，种植体周围炎与牙周炎相类似，小环境中微生物生态的失衡是重要病因之一。

（1）健康种植体周的微生物

口腔内无天然牙颌患者，邻近软组织的菌群是种植体周细菌主要来源；而存有天然牙患者，余留牙的菌群则更容易定植在种植体周围。跟踪研究发现^2-4，菌斑生物膜很快定植在新植入种植体周围，G+兼性球菌为主要构成部分，比例为 80%。

（2）种植体周围炎的微生物

普遍认为牙周炎与种植体周围炎具有密切相关性。过往认为种植体周围炎菌群结构与慢性牙周炎相类似，种植体周围炎是种复杂的混合性厌氧菌感染，菌群构成与牙周炎龈下菌群相似⁵。

3、生物力学负载

（1）种植体咬合负载过重会导致种植体⁃骨界面产生微小骨折，造成垂直型吸收与纤维结缔组织的长入。

（2）影响种植体负载因素很多，主要包括种植体位置、数目、修复体咬合关系、义齿设计等。种植体植入方向理论上要求应该与修复体轴向完全一致，种植体所承载的应力均匀，提高稳定性。但临床上可能因为解剖形态、牙槽骨吸收萎缩等原因而导致骨量不足，造成种植体无法植入到理论上的位置。解决以上问题的做法往往是倾斜植入种植体，再利用角度基台连接上部修复体。

牙周病史和糖尿病史，吸烟⁶、酗酒、种植体的设计、种植体的表面⁷、种植体位置方向、软组织附着形态⁸、骨质疏松等也可能与种植体周围炎的发生相关。

1、牙周病史

相当多研究^9-11都证明牙周炎病史的存在及其严重程度与维护水平对于种植体周围炎的发生率均有明显影响。有牙周炎病史的患者发生种植体周围病变的风险更大¹⁰。牙周炎易感个体种植失败的风险性高。同时，越来越多的证据表明，种植体周围长期骨吸收与牙周病易感性呈正相关。

2、糖尿病史

糖尿病史对于种植体周围炎发生有着明显的相关性，这与糖尿病患者身体代谢能力失衡有着重要关系。近年来研究发现持续高血糖下，体内的蛋白因子发生糖基化反应，生成非酶促糖化血红蛋白，对种植体骨结合有着负性效果¹²。糖尿病患者（空腹血糖≥126 mg/dL）更容易形成种植体周围炎。糖化血红蛋白（hemoglobin A1c，HbA1c）是观察糖尿病的一个重要指标。种植体周围骨破坏与 HbA1c 水平呈正相关。因此，控制糖尿病对防治种植体周围炎有着重要意义。糖尿病患者进行种植治疗时，应当告知患者可能的种植体周围炎的风险。

3、吸烟

（1）吸烟已被证实是牙周炎和种植体周围炎的主要危险因素之一¹³。吸烟者比非吸烟者更容易发生局部感染和种植体丧失¹⁴。相对于非吸烟者，吸烟者往往具有更明显的炎症表现、更深的种植体周袋以及更多的骨丧失。

（2）烟草中含有大量的有毒物质，其中的尼古丁被证实具有很强的血管收缩性，可以影响血供和营养物质的输送。吸烟时释放的化学物质能促进中性粒细胞和巨噬细胞产生一些能够对周围组织造成破坏的酶。此外，吸烟可以改变种植体周围的微生态环境，减少种植体周围健康菌群，增加病原体在种植体周围聚集。因此，临床上对于准备接受种植治疗的患者应当劝其戒烟。

4、其他危险因素

除了上述比较明确的危险因素外，种植体的设计、种植体的表面形貌特征、种植体植入的位置、种植体周围角化上皮的缺乏、酗酒、患者的基因特征、干燥综合征、骨质疏松等也可能与种植体周围炎的发生相关。

1、调查研究发现，种植体周围粘膜炎发生率为 60%～90%，而种植体周围炎则为 5%～20%^15-17。

2、种植体周围炎引起骨丧失的严重程度随着负载时间的延长增加¹⁸。目前普遍认为，在种植 5 ~ 10 年后，约 20%患者和 10%种植体会受到种植体周围炎的影响。这一数据可能还低估了实际情况。