慢性心力衰竭

心力衰竭（心衰）是一种复杂的临床综合征。

心脏结构和（或）功能异常导致心室充盈（舒张功能）和（或）射血能力（收缩功能）受损；

产生相应的心衰相关的临床症状和（或）体征；

通常伴有血利钠肽水平升高，和（或）安静或运动状态下影像学检查提示心源性的肺部或全身性淤血，或血液动力学检查提示心室充盈压升高的客观证据^1-6。

慢性心力衰竭（Chronic heart failure，CHF）是指在原有慢性心脏疾病基础上逐渐出现心衰的症状和（或）体征。

心衰可以依据不同的标准进行分类。

根据心衰发生的时间和速度可以分为 CHF 和急性心力衰竭（Acute heart failure，AHF）。

CHF：在原有慢性心脏疾病基础上逐渐出现心衰的症状和（或）体征称为慢性心衰；

AHF：慢性心衰症状或体征突然恶化或急性加重称为“急性失代偿性心衰（Acute decompensated heart failure，ADHF）”，是 AHF 的主要形式之一，约占 80%~90%；另一种 AHF 是既往有或无基础心脏病患者由于基础心脏病加重或急性心脏病变出现，抑或非心脏因素导致的首次发作，称为“新发的急性心衰”，约占 10%~20%。

心衰“易损期”：指心衰住院患者在出院后 3 个月内，发生心血管死亡或心衰再住院的风险较高，因此，将这个时期称为心衰（出院后）的“易损期”^7-10或 AHF 和 CHF 之间的“过渡期”¹¹。

根据主要发病部位及临床表现分类：可以分为左心衰、右心衰和全心衰。

左心衰：是由于左心室的收缩或舒张功能障碍、压力或容量负荷过重导致的，临床表现为肺循环淤血和心输出量（Cardiac output，CO）降低所致的临床综合征。

右心衰：是由于右心室的收缩或舒张功能障碍或前后负荷过重导致的，临床表现为以体循环淤血为主的临床综合征。

通常右心室对容量负荷的代偿能力较压力负荷更强，左心室对压力负荷的代偿能力较容量负荷更强；左右心室运动之间通过室间隔存在相互作用，因此，右心衰与左心衰存在相互影响。

全心衰：某些病因可以同时累及左、右心室导致全心衰，或左心衰晚期继发右心衰，同时具有左、右心衰的临床表现。当患者由左心衰发展为全心衰时，左心衰的症状、体征可能会减轻。

根据患者初次评估时超声心动图检查的左心室射血分数（Left ventricular ejection fraction，LVEF）水平，心衰可以分为三种基本类型，详见图 1¹²：

射血分数降低的心力衰竭（Heart failure with reduced ejection，HFrEF）；HErEF 患者再次评估后，可能出现 3 种情况，第一种是仍然为 HErEF，其余两种分别为射血分数改善的心力衰竭（Heart failure with improvedejection fraction，HFimpEF）和射血分数恢复的心力衰竭（Heart failure with recovered ejection fraction，HFrecEF）^4-6,13-14；

射血分数轻度降低的心力衰竭（Heart failure with mildly reduced ejection fraction，HFmrEF）；

射血分数保留的心力衰竭（Heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）^4-6。HFpEF 也可以进一步分为“射血分数正常的心力衰竭（Heart failure with normal ejection fraction，HFnEF）”和“射血分数高于正常值的心力衰竭（Heart failure with supra‑normal ejection fraction，HFsnEF）”两个亚型^13,15-17。HFpEF 再评估后也会出现 3 种情况，第一种仍然为 HFpEF，其余两种分别为射血分数下降的心力衰竭（Heart failure withdecreased ejection fraction，HFdecEF）和改善的射血分数保留的心力衰竭（Improved heart failure with preserved ejection fraction，HFpimpEF）。

根据心衰的发生发展过程将心衰分为 4 期⁵，体现了重在预防和早期干预的概念：

A 期：心力衰竭风险期

存在心力衰竭的危险因素，但从无心力衰竭症状和（或）体征，无心脏结构和（或）功能的异常，无反映心脏牵拉或损伤的生物标志物异常，例如患者存在高血压、糖尿病、动脉粥样硬化性疾病、代谢综合征和肥胖、应用心脏毒性药物、携带心肌病相关基因变异或阳性家族史。

B 期：心力衰竭前期

现在或既往无心力衰竭的症状和（或）体征，但是存在以下一项异常：

心脏结构和（或）功能异常：包括左心室或右心室收缩功能减低（射血分数降低或应变减低）或舒张功能障碍、心室肥厚、心腔扩大、室壁运动异常及瓣膜性心脏病等；

心腔内压力增加的证据：通过有创血液动力学测量或无创影像学检查（如多普勒超声心动图检查）提示心腔内充盈压升高；

存在危险因素的同时存在血利钠肽或心肌肌钙蛋白水平升高，需要除外导致上述生物标志物升高的其他诊断，如急性冠状动脉综合征、慢性肾脏病、肺栓塞或心肌心包炎。

C 期：症状性心力衰竭

有心脏结构和（或）功能异常，现在或既往有心力衰竭症状和（或）体征。

D 期：晚期心力衰竭

优化治疗后仍有影响日常生活的显著心力衰竭症状，并反复因心力衰竭住院。

纽约心脏病协会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级按诱发心衰症状的活动程度将心功能的受损状况分为 4 级。详见表 1¹⁸。

有多种病因可以引起心衰发作。明确心衰的病因诊断具有重要临床意义，可以评估心衰预后，针对心衰病因开展特异性治疗。

心衰的病因构成在不同地区和国家及不同时期存在区别，《中国心衰中心联盟心力衰竭医疗质量报告（2022 年）》显示，住院心衰患者的主要病因，冠心病占 59.9%、扩张型心肌病占 12.2%、心脏瓣膜病占 9.3%；常见合并症依次为高血压（58.3%）、心房颤动/扑动（34.8%）、糖尿病（27.4%）、贫血（25.3%）、慢性肾脏病（12.8%）、卒中/一过性脑缺血发作（13.5%）、低钠血症（9.8%）和慢性阻塞性肺疾病（8.7%）¹⁹。根据《中国心力衰竭诊断和治疗指南（2024）》，不同的病因分类及具体检查方法详见表 2¹⁸。

感染、心律失常、肺栓塞、电解质紊乱和酸碱失衡、肾功能损害、贫血、缺铁、静脉补液过快或过多、强烈的情绪反应、过度的身体活动、损害心肌或心功能的药物、慢性心衰治疗药物的不规范停用或减量等均可诱发心衰。

心衰是一种全球性疾病。2017 年调查结果显示，全球约有心衰患者 6434 万²⁰。

欧美发达国家成人心衰的患病率约为 1%~3%^21-22。美国全国健康和营养检查调查 2017~2020 年结果显示，年龄≥20 岁的成人中估计心衰患者约有 670 万²³。

中国高血压调查研究（ChinaHypertension Survey，CHS 2012~2015）结果显示，年龄≥35 岁居民中加权的心衰患病率为 1.3%，即约有 1370 万心衰患者，较 2000 年增加了 0.4%²⁴。

HFrEF（LVEF＜40%）、HFmrEF（LVEF 40%~49%）和 HFpEF（LVEF≥50%）的患病率分别为0.7%、0.3% 和 0.3%²⁴。

我国一项 6 省市（内蒙古自治区、辽宁省、青海省、重庆市、海南省和浙江省）的城市职工基本医疗保险调查（2013~2017）结果显示，年龄≥25 岁城镇居民中年龄标化的心衰患病率为 1.1%，≥35 岁人群的心衰标准化患病率为 1.38%。另外，在 25~64 岁、65~79 岁、80 岁及以上人群中，心衰的标准化患病率分别为 0.57%、3.86% 和 7.55%²⁵，估计我国约有心衰患者 1210 万²⁶。

最新发表的来自 CHS 2012~2015 研究结果显示，我国年龄≥35 岁普通人群中心衰 A 期的患病率为 35.8%（估计约有2.45亿人），心衰 B 期的患病率为 42.8%（估计约有 2.93 亿人）²⁷。人口老龄化的进展、不良生活方式的影响，导致各种心血管危险因素的发生率增加，而疾病诊疗技术的进步使患者的寿命延长，这些因素均会导致心衰患病率持续增长。

全球范围内，心衰发病率为 1~20 例/1000 人年，与地区及研究人群不同有关。

欧洲和北美的数据显示，心衰发病率约为 2~3 例/1000 人年²⁰。心衰发病率随着年龄增长而增长。美国研究显示，年龄＞45 岁人群心衰发病率约为 6~8 例/1000 人年，年龄＞65 岁人群心衰发病率约为 21 例/1000 人年²³。

我国一项 6 省市（内蒙古自治区、辽宁省、青海省、重庆市、海南省和浙江省）的城市职工基本医疗保险调查（2013~2017）结果显示，年龄≥25 岁城镇居民年龄标化的心衰发病率为 275 例/10 万人年（即 2.75 例/1000 人年），年龄 25~64 岁、65~79 岁和≥80 岁的心衰发病率分别为 158 例/10 万人年、892 例/10 万人年和 1655 例/10 万人年²⁶，我国每年新增心衰患者约 300 万²⁸。

目前，欧美国家的研究显示，虽然年龄和性别校正的心衰发病率稳定或呈下降趋势。但由于人口老龄化，总体的心衰发病人数仍在增加²⁹。

我国心衰住院患者出院后 30 d、1 年和 3 年的全因死亡率分别为 2.4%、13.7% 和 28.2%³⁰。

对国内 10714 例住院心衰患者的调查显示：1980、1990、2000 年心衰患者住院期间病死率分别为 15.4%、12.3% 和 6.2%，主要死亡原因依次为左心衰竭（59%）、心律失常（13%）和心脏性猝死（13%）³¹。

China-HF 研究入选的 2012—2015 年全国 13687 例心衰患者中，住院心衰患者的病死率为 4.1%³²。

根据既往国际心衰注册登记研究结果，HFrEF、HFmrEF 和 HFpEF 占心衰总人群的比例分别为 21%~66%、10%~25% 和 16%~62%³³。

China-HF 研究³⁴、2020 年中国心力衰竭医疗质量控制报告³⁵及 2021 年发表的中国住院心力衰竭患者流行病学及治疗现状³⁶结果显示，我国住院心衰患者中 HFrEF、HFmrEF 和 HFpEF 的比例分别为35%~40%、17%~22% 和 38%~47%。