阿尔茨海默病

1、是老年期痴呆最常见的一种类型，是一种起病隐袭、呈进行性发展的神经退行性疾病。

2、临床特征主要为认知障碍、精神行为异常和社会生活功能减退。以进行性发展的神经系统变性为特征，是导致老年人失能和死亡的重要原因。

1、MCI 是指记忆力或其他认知功能进行性减退，但不影响日常生活能力，且未达到痴呆的诊断标准。

2、AD 源性轻度认知障碍（mild cognitive impairment due to Alzheimer′s disease）简称 AD 源性 MCI，是 AD 连续疾病谱的早期阶段。

1、据世界卫生组织估计，2019 年全世界大约有 5000 万痴呆症患者，且以每年新增 1000 万例的速度递增¹。阿尔茨海默病（AD）是痴呆症最常见的形式，占痴呆症病例的 60％～70％。

2、我国公布的人口普查数据显示，2019 年我国现存超过 1300 万 AD 及其他痴呆患者，是全球 AD 患者数量最多的国家，呈现高患病率和高死亡率的“两高”特点。2025年中国AD及相关痴呆患病人数近1700万例（占全球病例数的29.8%），患病率高于全球平均水平，给家庭、社会以及国家医疗卫生体系带来沉重负担²。

3、据预测，2030年我国60岁以上人口将达4.09亿，如果不加以有效预防和控制，到2030年我国将有2160万AD患者³。

1、AD 的发病率随年龄增长而增加，AD 在 60 岁以上的人群中最为普遍。

2、Savva 等人发现，在老年人群中，痴呆与 AD 的病理特征（如神经元斑块、弥漫性斑块、缠结）之间的相关性在 75 岁的人群中比在 95 岁的人群中更强⁴。提示针对 AD 及其他痴呆相关预防和干预手段应该尽快在 75 岁以下老人中开展和实施，以遏制其健康危害及疾病负担的快速上升。2021 年，男性和女性的 AD 及其他痴呆的发病 人数和发病率在≥40 岁人群中均呈现随着年龄增加不断上升的趋势，发病率在 70~74 岁年龄组快速上升，并在≥80 岁年龄组中达到最高。

AD 及其他痴呆在女性中负担更重，女性应作为 AD 及其他痴呆防治的重点人群。

1、1990 至 2021 年，女性的标化发病率由 135.4/10 万增长到 171.8/10 万，增长 26.9%；男性的标化发病率由 100.2/10 万增长到 126.5/10 万，增长 26.2%。女性 AD 及其他痴呆的发病率和标化发病率始终高于男性。

2、2019 年我国女性 AD 及其他痴呆的标化患病率和死亡率均高于男性，女性标化伤残寿命损失年（years lived with disability，YLD）和疾病负担伤残调整寿命年（disability adjusted life year，DALY）亦显著高于男性，2021 年女性 AD 死亡率（47.4/10 万）亦高于男性 AD 死亡率（22.5/10 万）⁵。

1、AD 和其他痴呆症在非裔美国人中比在白人中更常见。在 71 岁及以上的人群中，非裔美国人患 AD 和其他痴呆症的可能性几乎是白人的两倍。根据 65 岁及以上老年医疗保险受益人数据，6.9% 的白人、9.4% 的非裔美国人和 11.5% 的西班牙人患有 AD 或其他痴呆症，并且在较大年龄组中，AD 和其他痴呆症的患病率更高⁶。

2、研究人员发现非裔美国人的脑脊液往往含有较低水平的脑蛋白 tau，这是一种与 AD 相关的生物标志物。然而，这似乎并没有保护他们免受疾病的侵害；在这项研究中，他们和白种人一样有认知受损的可能。

1、目前比较公认的阿尔茨海默病发病机制认为 β 淀粉样蛋白的生成和清除失衡是神经元变性和痴呆发生的始动因素，其可诱导 tau 蛋白过度磷酸化、炎症反应、神经元死亡等一系列病理过程。

2、该学说在 1991 年由 Hardy 和 Allsop¹⁰提出。淀粉样前体蛋白（amyloid precursor protein，APP）在 β 分泌酶和 γ 分泌酶的剪切下形成一系列 Aβ 单 体¹¹，主要有 Aβ42 和 Aβ40 两种亚型。

3、Aβ42 是脑内淀粉样斑块沉积的主要形式，而 Aβ40 更倾向沉 积在软脑膜及皮质动脉和静脉¹²。可溶性 Aβ 寡聚 体和原纤维比不溶性的纤丝体和斑块更具毒性¹³，可损害早期小胶质细胞的吞噬功能，导致对纤丝状 Aβ 的吞噬清除功能下降¹⁴，诱发炎性级联毒性效 应而损伤神经元等。这些证据形成了“Aβ 寡聚体致病理论”学说¹⁵。靶向清除 Aβ 的单克隆抗体的研究结果进一步证实 Aβ 生成和清除失调可能是 AD 的始发因素^16-18。

1、1988 年，Wischik 等¹⁹ 从 AD 患者大脑组织中 分离出 tau 蛋白，首次证明 tau 蛋白可能是 AD 的重要病理改变。

2、AD 患者大脑中 tau 蛋白过度磷酸化导致构型改变，使其与微管蛋白聚合能力丧失、功能受损。游离在胞质中的 tau 蛋白相互作用，聚合形成不溶性的直丝（straight filaments）和双股螺旋细丝（paired helical filaments），最终形成 NFTs。NFTs 损伤突触，引起神经元功能障碍²⁰。

3、可溶性 tau 蛋白可能比 NFTs 更具毒性，能促进病理性 tau 蛋白传播，也促进神经变性²¹。近年研究发现，由 tau 微管结合区（microtubule binding region，MTBR）组成的不溶性 tau 蛋白聚集体与 AD 的症状高度相关。MTBR‑tau 在 tau 蛋白病理传播中有重要作用，它的“种子活性”能传输并启动 tau 蛋白聚集²²。

1、AD 病理组织中炎性标志物水平升高。AD 患者脑内过度活化的小胶质细胞可产生高水平的细胞因子和趋化因子，引起氧化应激，导致神经元功能障碍²³。小胶质细胞表达的髓系细胞触发受体 2（triggering receptor expressed on myeloid cells 2，TREM2）参与 AD 病理过程。调节性 T 细胞（regulatory T cells）可以通过调节小胶质细胞表型参与神经变性过程，是一个潜在的治疗靶点²⁴。

2、血浆胶质纤维酸性蛋白（glial fibrillary acidic protein，GFAP）水平升高表明星形胶质细胞的反应性增强，在 AD 患者 Aβ 诱导 tau 蛋白磷酸化过程中发挥重要作用，将星形胶质细胞的反应性纳入 AD 生物标志物建模和生物学定义中，可以为临床前 AD 提供更精细的早期分类²⁵。

3、近年研究发现，肠道菌群失衡导致代谢紊乱，异常代谢物的产生引起外周炎症，从而促进了中枢神经系统的神经炎症，导致 AD 相关病理产物的增加。AD 患者在 MCI 阶段出现菌群失调²⁶ 提示 “脑‑肠轴”在 AD 早期发生和发展中可能的作用。

这是最早提出的关于 AD 的发病机理。胆碱能神经系统与认知的发生密切相关，在老年人及痴呆患者中均可发现胆碱能神经元丢失、乙酰胆碱水平 下降和乙酰胆碱受体功能障碍等表现。海马、前额叶、杏仁核和基底节等与觉醒、注意力、学习和记忆等相关脑区的胆碱能神经元进行性丢失导致乙酰胆碱的存储和释放减少，从而引起记忆和其他认知功能障碍²⁷。胆碱能神经元的丢失也可见于其他类型痴呆。

1、与 AD 发病相关的基因包括致病基因和风险基因。致病基因主要包括：21 号染色体的 APP 基因；14 号染色体的早老蛋白 1（presenilin 1，PS1）基因；1 号染色体的早老蛋白 2（presenilin 2，PS2）基因，这些致病基因能增加 Aβ 的生成；约有不到 5% 的 AD 患者为 APP、PS1 或 PS2 基因阳性，属于早发型或家族性 AD。风险基因被认为与晚发型或散发性 AD 发病有关。

2、全基因组关联分析数据显示与 AD 相关的风险基因已达几十个，如载脂蛋白 E（apolipoprotein E，ApoE）、ABCA7、TREM2、BIN1、CD2AP、SORL1 等。19 号染色体的 ApoEε4 等位基因是 AD 最主要和最明确的遗传危险因素，可使 AD 的发病风险增加、发病年龄提前。

3、55%~75% 的 AD 患者携带 ApoEε4 基因^28-29。与纯合 ApoEε3 携带者相 比，ApoEε2/4 携带者患 AD 风险升高 1.64 倍，ApoEε 3/4 携带者患 AD 风险升高 2.63 倍，纯合 ApoEε4 携带者患 AD 风险升高近 14 倍³⁰。面向中国高龄人群的研究表明，无论是否携带 ApoEε4 基因，认知功能的维持都与健康生活方式密切相关。尽管 ApoEε2 基因型对于散发型 AD 的作用尚不明确，但其携带人群可能属于 AD 低风险³¹ 或迟发类型，它是存在种族分布差异的强保护基因角色，但对东亚人群的保护作用仍有争议³²。ApoEε2 基因型在中国人群中对 AD 的影响仍需进一步研究。

与 AD 病理机制相关的学说还包括神经血管单元损伤学说、细胞内蛋白稳态失衡学说等。血管因素在 AD 的发病机制中也起重要作用³³。蛋白质构象改变和蛋白质错误折叠导致内质网应激是参与 AD 病理生理的关键事件³⁴。TDP‑43（相对分子质量为 43000 的 DNA 反应结合蛋白）和 α‑突触核蛋白（α‑synuclein）也可能与 AD 病变相关³⁵。

包括年龄、性别及遗传因素三项，具体表现为：60岁后AD及其他痴呆的发病风险随年龄呈指数级上升；女性患病率相对更高；携带AD致病基因如淀粉样蛋白前体蛋白（ APP）、早老素蛋白（ PSEN1或 PSEN2）以及风险基因载脂蛋白E（ APOE） ε4等位基因等个体患病风险相对更高³⁷。

可控因素涵盖多个维度³⁷：

1、社会心理因素，如低教育水平、抑郁焦虑或社交孤立状态；

2、生活方式，包括肥胖、缺乏运动、吸烟及过量饮酒等；

3、血管性危险因素，如高血压、糖尿病、高血脂和心脑血管疾病等。

4、此外还包括睡眠障碍、感觉器官功能衰退以及不当用药等。上述因素通过不同机制交互作用，共同影响AD的发生发展。

AD 危险因素防控详细内容可参考「阿尔茨海默病一级预防-治疗」。