艾森曼格综合征

艾森曼格综合征（Eisenmenger syndrome，ES）是成人先天性心脏病（congenital heart disease，CHD）相关的肺动脉高压（pulmonary arterial hypertension，PAH）的一种晚期形式，是最严重的 PAH 之一。最早由 Victor Eisenmenger 描述¹，其后 Paul Wood 从其病理生理学角度将其定义为“由肺血管阻力增高引起的体循环水平的肺高血压，伴有主动脉-肺动脉、心室或心房水平的反向或双向分流”²。ES 的特征性三联征包括：心内或心外大型缺损伴初始体循环-肺循环分流、PAH 伴分流逆转（由右向左分流）或双向分流、低氧血症伴发绀^3-4。

1、患有未经修补的心内或心外分流疾病的患者，均可能发生 ES，包括室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭或不存在明显肺动脉流出道梗阻与大范围主-肺动脉连接的复杂 CHD⁵。

2、CHD 的类型、缺陷的大小、复杂解剖结构的存在、相关的遗传综合征和环境因素会影响发生 ES 的风险。其中患有成人 CHD 和唐氏综合征的病人发生 ES 的风险更高。

1、体循环-肺循环分流

ES 的病理生理过程开始于血液从体循环向肺循环分流：体循环-肺循环间的压力梯度促使最初的左向右分流，流经肺循环的血流量增加导致肺动脉压增高，肺血管发生功能性收缩（可逆的）。

2、肺小动脉阻力进行性升高

肺小动脉阻力进行性增高，肺血管收缩由功能性变为器质性：随着时间的推移，慢性且分流量较大的左向右分流会导致肺血流量增加，从而对肺内皮产生剪切应力，触发导致内皮功能障碍和肺血管重塑的过程。持续存在的血流动力学变化，使右心室和右心房压力增高；肺动脉也逐渐发生器质性狭窄或闭塞病变。当肺动脉压接近或超过体循环动脉压时，左向右分流随即逆转为右向左分流，出现紫绀。

3、紫绀与低氧血症

(1) 右向左分流的存在可以部分缓解右心室负荷并维持心输出量，但代价是动脉血氧饱和度下降。未经氧合（去饱和）的血液与含氧合（饱和）血液相互混合，患者出现发绀，并进展为慢性低氧血症状态。右向左分流和严重肺血管疾病导致生理性死腔，表现为随运动水平的过度通气（在心肺运动试验中测量为高分钟通气量/二氧化碳生成量斜率）和早期发作的呼吸困难⁶。

(2) ES 患者甲襞毛细血管镜检查明显异常，这与低氧血症相关，反映了受损的全身微血管病变⁷。还与多种全身反应相关，包括肾功能不全、痛风、胆结石形成和骨关节病^8-9。

(3) 低氧血症通常与血红蛋白浓度、红细胞计数和红细胞压积（继发性红细胞增多症）的升高相关，这是一种增加血液携氧能力及输送至外周组织能力的代偿机制¹⁰。

4、继发性红细胞增多症

(1) 慢性低氧血症引起的血液学反应是继发性红细胞增多症。由于组织缺氧，刺激肾脏产生促红细胞生成素，导致循环中的红细胞数量增加，以及血容量增加。更多的红细胞能够增加血液的携氧能力，并为组织代谢维持充足的供养。

(2) 这种血液学反应也会给多个器官系统带来众多的不良生理效应，包括高黏滞综合征、出血倾向（由于血小板生成减少，血小板功能障碍，凝血蛋白生成不足）、缺铁性贫血（由于频繁进行静脉切开术），以及几种代谢方面的并发症（因为组织供血不足）。还会影响 ES 患者的肾功能，与肾小球病变以及肾小管病变和间质性肾病相关¹¹。

1、CHD 患者中 5-10% 会发展为肺动脉高压^12-15，而 1-4% 会进展为 ES^15-16。欧洲大型 CHD 队列中，ES 的患病率在 1-5.6%^17-18。欧洲 PAH 患儿注册中心的报告显示 30-40% 的 PAH-CHD 病例是由 ES 所致^19-20。

2、ES 的发生率与心内缺损的大小和位置有关¹⁴。

(1) 存在较小或中等大小室间隔缺损的患者：3% 会发展为 ES。

(2) 存在较大室间隔缺损的婴儿：如果缺损未能修复，约 50% 会发展为 ES²¹。

(3) 房间隔缺损未得修复的患者：仅有 10% 的患者会发展为 ES^14,22。

(4) 动脉导管未闭或室间隔缺损的患者会比房间隔缺损的患者更早出现 ES：动脉导管未闭或室间隔缺损的患者若进展为 ES，有 80% 均出现在婴儿期；而房间隔缺损的患者中 90% 都是于成年才进展为 ES¹⁴，房间隔缺损的患者中，肺血管损伤可能始于婴儿期或儿童期，但可能直到 20-30 岁才被发现。

(5) 三尖瓣后分流患者通常在婴儿期或儿童期早期发生 ES，占 ES 患者的大多数²³。