高尿酸血症

1、高尿酸血症

尿酸是人体嘌呤代谢的终产物，体内尿酸一部分来自内源性合成，另一部分来自外源性嘌呤摄入。当长期生成增多和/或排泄减少使血尿酸持续堆积超过一定界值，将导致高尿酸血症症（hyperuricemia，HUA）。当 2 次非同日检测血尿酸水平超过 420 μmol/L 时，可确诊为 HUA ^［1］。多数情况下，高尿酸血症患者没有明显症状，部分患者出现痛风表现，同时引发一系列继发性疾病。既往曾认为在没有痛风或尿酸性肾病时几乎没有临床意义，仅仅是实验室检验的异常。但更多的证据表明无症状高尿酸血症是高血压、心脑血管疾病、糖尿病等疾病的独立危险因素¹。高尿酸血症可以引发痛风，痛风发病率与血尿酸水平显著相关，随着血尿酸升高，痛风患病率显著提高。

2、高危高尿酸血症

存在预后不良风险，若不进行综合管理可能会导致不良结局的 HUA 称为高危高尿酸血症，预后不良风险包括：痛风或关节单钠尿酸盐（monosodium urate，MSU）晶体沉积、肾脏疾病（肾结石、慢性肾脏病）、合并心血管疾病（高血压、慢 性心力衰竭、冠心病、心肌梗死、房颤）、合并代谢性疾病（2 型糖尿病、肥胖、代谢综合征、高脂血症、非酒精性脂肪性肝病）以及合并神经系统疾病（卒中）等²。

1、痛风

生理情况下（体温 37.0℃，pH 7.4），尿酸溶解度为 381 μmol/L（6.4 mg/dL）³，在血中饱和度为 420 μmol/L（7.0 mg/dL）⁴。当血尿酸超过其在血液或组织液中的饱和度而在关节及软组织局部形成尿酸钠晶体并沉积，诱发局部炎症反应和组织破坏即为痛风；而尿酸在肾脏沉积引起急性或慢性尿酸性肾病，及肾结石¹。高尿酸血症与痛风是一个连续、慢性的病理生理过程，其临床表型具有显著的异质性。MSU 晶体析出可趋化巨噬细胞、中性粒细胞；细胞与晶体相互作用后释放致炎症因子（如白细胞介素（interleukin，IL）-1β、IL-6 等）以及基质金属蛋白酶 9、水解酶等，引起关节软骨、骨质急慢性炎症损伤。详细内容参考「痛风」。

2、肾脏损伤

高尿酸血症与慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）可能存在双向关联^5-6。肾脏是尿酸排泄的主要通道，大多数 CKD 患者肾功能受损，尿酸排泄渠道不通畅，发生高尿酸血症的风险增加，而血尿酸升高可通过氧化应激等作用增加肾血管紧张度、减少肾脏血流量，或通过多种机制导致急、慢性肾损伤，损害肾功能，从而增加 CKD 的发生风险。一项基于我国台湾人群的前瞻性研究结果表明，血尿酸每增加 60 μmol/L，肾衰风险增加 7%；对于肾动脉硬化患者，血尿酸升高与肾小球滤过率下降及终末期肾脏病进展有关^6-7。

3、心血管疾病

高尿酸血症被认为是一种独立的心血管疾病（如高血压、冠心病、脑血管病等）的危险因素，对心肌梗死、卒中和心力衰竭等心血管事件及心血管病死亡具有独立预测作用^8-9。血尿酸可能通过氧化应激和细胞间的炎症反应损伤血管内皮功能，从而导致心血管疾病的发生⁸。荟萃分析研究发现，高尿酸血症与冠心病发生风险呈显著正相关，并能显著增加心血管事件的发生风险⁹；高尿酸血症伴血脂、血糖等代谢异常可共同促进心血管疾病的发生，高尿酸血症患者降尿酸治疗可延缓心血管疾病进程¹⁰。对于高尿酸血症合并高血压、冠心病、心衰等的患者是否应给予降尿酸药物治疗来降低心血管事件发生率尚存争议，欧美指南多不推荐，而亚洲国家如中国、日本多持积极态度。

4、代谢综合征

研究发现，血尿酸升高与血压升高、腰臀比增加、血浆甘油三酯浓度升高、高密度脂蛋白胆固醇降低有关，从而增加罹患代谢综合征的风险¹¹。此外，高尿酸血症是糖尿病发生的独立危险因素，肥胖患者并发高尿酸血症时，体内瘦素分泌量增多，将进一步增加胰岛素抵抗发生风险¹¹；血尿酸可通过刺激细胞内氧化应激造成血压升高，儿童时期罹患高尿酸血症可能是诱发成年高血压的原因之一；高尿酸血症可促进脂肪存储，增加腹型肥胖的发生风险，研究发现，高尿酸血症患者的腰围显著高于无高尿酸血症者¹²。

1、特发性尿酸增多症

绝大多数发病原因不明，10%~20% 的患者有阳性家族史，仅 1% 左右患者由先天性酶缺陷引起，如家族性幼年高尿酸性肾病、次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶（HPRT）缺陷、磷酸核糖焦磷酸合成酶（PRPP）活性增高、Ⅰ型糖原累积症、遗传性果糖不耐受症等。

2、尿酸产生过多

与高嘌呤饮食、酒精过多摄入、高糖饮食、核酸代谢增强相关，常合并代谢综合征相关的临床表现或疾病。

1、血液系统疾病：

如急慢性白血病、红细胞增多症、多发性骨髓瘤、溶血性贫血、淋巴瘤及多种实体肿瘤化疗时，由于细胞内核酸大量分解而致尿酸产生过多。

2、各类肾脏疾病：

由于肾功能不全、肾小管疾病造成尿酸排泄减少而使血尿酸增高。

3、服用某些药物：

常见为利尿剂（如氢氯噻嗪、呋塞米等）、复方降压片、吡嗪酰胺等抗结核药、抗帕金森病药物、小剂量阿司匹林（75~300 mg/d）、维生素 B 12、烟草酸、细胞毒性化疗药物、免疫抑制剂（他克莫司、环孢素 A、硫唑嘌呤）等¹⁶。

4、有机酸产生过多，抑制尿酸排泄：如乳酸酸中毒，糖尿病酮症酸中毒，过度运动、饥饿、酒精等。