复发性子宫内膜癌

子宫内膜癌（endometrial cancer，EC）是发生于子宫内膜的上皮性恶性肿瘤，又称子宫体癌，是女性生殖道三大常见恶性肿瘤之一，多发生于围绝经期及绝经后妇女。子宫内膜癌危险因素参考「早期子宫内膜癌-危险因素」。

根据世界卫生组织（World Health Organization，WHO）颁布的第 4 版女性生殖系统肿瘤分类标准，子宫内膜癌的组织形态学分为 9 大类，其实质还是基于传统的Ⅰ型和Ⅱ型病理分型¹：

(1) Ⅰ 型以子宫内膜样腺癌（endometrial endometrioid carcinoma，EEC）为主，通常表达雌激素受体（estrogen receptor，ER），因而被称为雌激素依赖型；Ⅰ型子宫内膜癌分化程度和预后较好，约占所有子宫内膜癌的 80%～90%，5 年生存率可达 85%²，常见的分子改变包括 PTEN 失活和 MSI。尽管Ⅰ型子宫内膜癌通常预后较好，但仍有部分早期诊断患者出现复发和转移，提示其潜在的高风险分子特征。

(2) Ⅱ型以浆液性癌（serousendometrial carcinoma，SEC）为代表的非雌激素依赖型，还包括其他较少见类型如恶性苗勒氏管混合瘤、透明细胞癌、癌肉瘤和未分化癌等。Ⅱ型子宫内膜癌往往为高级别病变，5 年生存率约 55%³，其特征性分子改变主要为 TP53 突变。Ⅱ型子宫内膜癌虽普遍为高级别，但部分患者的预后可能优于预期，提示其可能存在具有良好预后特征的亚群。

(1) 复发性子宫内膜癌（recurrent endometrial cancer，REC）：指子宫内膜癌患者接受初始治疗并获得＞6 个月的无病生存期（disease free survival，DFS）后任何部位再次出现子宫内膜癌病灶，多发生于初始治疗后的 3 年内。依据复发部位，50% 的 REC 早期复发病灶局限于盆腔，25% 为盆腔外转移，25% 为盆腔局部复发合并盆腔外转移。局限于盆腔的复发包括阴道和盆腔复发（包括盆腔淋巴结转移、肿瘤局部扩散至直肠和膀胱）；盆腔外转移包括腹膜或网膜转移、肺、肝、骨骼、脑转移及盆腔和腹主动脉旁以外的淋巴结转移。

(2) 确诊为 REC 时需明确：

1) 无复发生存时间，即初始治疗到复发或死亡的时间；

2) 首次复发时间，从初始治疗到复发的时间；

3) 复发后生存时间，指从复发到因任何原因死亡的时间。初始治疗时已有转移或存在残余瘤，不视为复发⁴。

EC 复发方式与初始手术后是否补充放疗及病理组织学类型有关，初次手术后未行盆腔放疗者，局部复发率高；术后辅助放疗者多表现为盆腔外的多病灶复发。

(1) 阴道局部复发或盆腔复发常见于 Ⅰ-Ⅱ 期具有中高危因素而未接受辅助放疗患者，可伴有腹盆腔淋巴结转移。阴道复发常见的部位是阴道顶端和阴道中段，其次是阴道远端和尿道下区。阴道复发与初始治疗时宫颈是否受累有关；盆腔复发与深肌层受累、宫旁浸润及盆腔淋巴结转移有关。

(2) EC 常见的淋巴结转移部位是盆腔和腹主动脉旁淋巴结，前者多见于髂外淋巴结，其次是闭孔和髂总淋巴结。

(3) 约 28% 的 REC 有腹膜受累，表现为腹膜巨大肿块、腹膜结节和浆膜种植甚至肠道受累⁵。

(4) 肺转移率高达 20-25％，多表现为双肺多发转移结节，也可为孤立结节。腹腔外淋巴结转移率约为 0.4-1％，锁骨上淋巴结转移率高于纵隔和腋窝淋巴结，大多发生于左侧。

(5) 腹腔器官转移多见于 Ⅱ 型 EC，累及器官包括肝脏（7%）、肾上腺、脾脏（1%）和网膜。

(6) 骨转移发生率为 4-7%，常累及中轴骨骼如骨盆和胸腰椎，偶可见四肢骨转移。

(7) 肌肉和软组织转移率为 2-6%，偶可见腹部手术切口种植转移，中枢神经系统转移（脑转移＜１％）少见⁵。

本篇仅介绍复发性子宫内膜癌相关内容，其他子宫内膜癌内容参考「早期子宫内膜癌」、「晚期子宫内膜癌」。

1、REC 的 5 年总生存率约为 16%。研究显示，Ⅰ~Ⅱ期初治患者复发率约为 15%，其中 50%~70% 以阴道流血、尿血、便血、盆腔及下腹痛等症状为主诉，部分患者可无任何症状，仅在常规随访中得以诊断。初始治疗为Ⅲ-Ⅳ期的患者复发率更高，也更易出现盆腔外复发⁶。VanNyen 等⁷队列研究表明，Ⅱ型 EC 复发率为 31.6%，明显高于 Ⅰ 型子宫内膜样腺癌的 6.4%。年龄（＞60 岁）、深肌层受累、淋巴脉管内癌栓、宫颈受累、淋巴结转移、低分化和Ⅱ型内膜癌是复发的高危因素。是否规范全面的手术分期和辅助治疗也与 EC 复发有关。浆液性子宫内膜癌患者初始治疗后，随访中 CA125 水平上升 10kU/L，则提示有肿瘤复发的可能⁸。

2、局限于阴道或盆腔的复发经过治疗后仍有较好的效果，孤立的阴道复发经放疗后 5 年生存率达 50%~70%⁹。超出阴道或盆腔淋巴结转移或复发的患者则预后较差，复发患者的治疗应充分考虑复发部位、既往是否接受过放疗等因素。

3、癌症基因组图谱（The Cancer Genome Atlas，TCGA）分子分型在预 测复发、指导辅助治疗及复发后治疗选择中的作用越来越受到关注。Siegenthaler 等⁴系统性回顾了 594 例 EC 病例，按照分子分型分为 POLEmut 型 38 例（6%）、MMRd 199 例（34%）、NSMP 型 271 例（46%）、p53abn 型 86 例（14%），发现各亚组之间的复发模式不尽相同，MMRd 型局部复发较多，p53abn 型以腹部复发为主，NSMP 型则多表现为远处转移。MMRd 型首次复发的中位时间最短，但复发后的生存时间最长。