功能性食管疾病

功能性胸痛（functional chest pain）定义为反复的、难以解释的非心源性胸骨后疼痛，具有内脏痛的性质，不能用胃食管反流病（gastroesphageal reflux disease，GERD）或其他黏膜疾病和动力异常来解释。

功能性烧心（functional heartburn，FH）是指发作性胸骨后烧灼样不适或疼痛，足量的抑酸治疗无效，且缺乏 GERD、黏膜组织病理学异常、主要的动力障碍性疾病或结构性异常的证据。在有烧心症状且经质子泵抑制剂（proton pump inhibitor，PPI）治疗无效的患者中，有很大一部分患者的食管酸暴露都是正常的，胃酸反流与他们的烧心症状之间并不存在相关性。这类患者被称为“功能性烧心”，以区别于有客观证据表明反流为其症状病因的患者群。

反流高敏感（reflux hypersensitivity，RH）是指患者在临床表现上有食管症状，其理应属于 GERD 的范畴，而内镜检查或酸碱度（ pondus hydrogenii，pH）监测无病理性反流的证据，但监测到生理性反流引发食管症状。

癔球症（globus）是咽喉部持续或间断性非疼痛性哽噎感或异物感，位于甲状软骨和胸骨柄凹之间的中线部位。详细内容参考「癔球症-定义」

功能性吞咽困难（functional dysphagia）是指食物滞留感或食团传输异常感，但缺乏能解释症状的结构性、黏膜性或动力机制。

感觉异常即食管高敏感，其特点包括痛觉异常和痛觉过敏。痛觉异常是指对生理性刺激感到疼痛，痛觉过敏则是指对同样刺激的痛觉反应更强。疼痛感知的改变可能源于内脏高敏感，即对内脏刺激清醒感知的强化。

食管组织损伤、炎症或重复机械刺激均可使外周传入神经敏感，在原刺激消退后很久仍可显示食管过敏。食管传入神经外周致敏可导致其对食管黏膜的生理或病理刺激应答增高。反流高敏感是指生理性反流诱发的食管症状。局部组织损伤或炎症可致敏外周神经，在初始刺激消失后食管高敏感仍持续存在。食管内酸暴露可刺激这些机制。

1、约 30% 的功能性胸痛患者存在食管动力异常，包括食管痉挛、食管过度收缩障碍等，这些动力障碍均与胸痛有关。但可能只是附加现象而不是疼痛的直接原因。

2、动力障碍与症状相关的临床检出率很低，轻微动力异常和胸痛之间的因果关系不明显。高分辨率管腔内超声可检测食管平滑肌收缩，部分患者的胸痛可能源于纵行肌的持续收缩。

功能性食管疾病患者具有自主神经功能紊乱，包括基础心率较快，迷走神经功能减低，食管内电刺激或机械刺激后迷走神经活动增加。自主神经功能紊乱伴迷走神经活动增加见于部分患者中，食管刺激的感觉增强可能反映脑干介导的迷走神经活动对心脏和食管的作用。这可能解释食管刺激后引起的类似心脏源性的症状。食管高敏感可受到生理和心理因素的影响，是许多功能性食管疾病症状产生的原因。

功能性食管病包括一系列不能用任何结构异常解释的食管源性症状。这也反映了我们对其他功能性胃肠病（functional gastrointestional disorders，FGIDs）包括肠易激综合征（irritable bowel syndrome，IBS）的认识，即那些与器质性疾病不相关的胃肠道症状可能与心理因素相关。

功能性胸痛除了典型的烧心症状以外，部分患者会出现慢性心绞痛样胸痛，往往被称为非心源性胸痛（noncardiac chest pain，NCCP）。人群调查显示 NCCP 的患病率在 19%-33%，不同性别患病率无差异。与年长者相比，NCCP 45~55 岁年龄段的人群中患病率更高。

1、约 70％有反流症状的患者无食管受损的证据，从而被诊断为非糜烂性反流病或功能性烧心。

2、在烧心患者调查中，功能性烧心所占比例在 21%-75%，这一比例在基层医院中可能更高。这一部分患者对抑酸治疗反应不佳。大多数美国人都曾出现过烧心症状，而有 10-20% 的患者主诉每日都会出现烧心症状。然而，即使每日使用质子泵抑制剂治疗，仍有 25-40% 的患者会持续出现烧心症状^1-2。

3、社区功能性烧心的发病率很难确定，但在接受 pH 阻抗监测的 PPI 难治性烧心患者中，多达 21%~39% 的患者符合功能性烧心的标准。

4、病例系列研究表明，所有年龄段的成人均有可能出现 FH，但以 40 岁以上的女性发病居多^3-4。

5、大部分主诉烧心的患者内镜检查结果正常⁵。最近的一项研究报告，在疑似 GERD 的患者中，有 91% 内镜检查结果都是正常的，而当进行 pH 监测时，约有三分之一的患者被诊断为 FH⁶。

1、临床上极常见，并常与功能性烧心并存，常伴有心理障碍和精神因素。

2、反流高敏感患者的实际患病率尚不清楚，但是其组成了 NERD 患者的一小部分，行动态 pH 监测的 NERD 患者中约 10％为反流高敏感。

3、食管高敏感性患者显示食管酸暴露正常，但反流事件与症状呈正相关，记录为症状指数>50% 和/或症状关联概率>95%。

4、新近几年研究用 pH 监测评价 RH 流行率。内镜正常烧心患者撤除 PPI 治疗后用 pH-阻抗监测，证实 NERD 占 40%，功能性烧心占 24%，RH 占 36%。

5、Savarino 等⁷报道烧心患者对 PPI 治疗失败时 RH 的流行率，结果 RH 为 28%，39% 为 FH，并发现 RH 时由酸反流所致者并不多见。Patel 等⁸报告 266 例难治性烧心患者症状相关概率（symptom association probability，SAP）阳性者可分酸反流、弱酸反流或两者三种情况，结果酸反流仅占 6.5%，弱酸反流占 50.65%，酸反流+弱酸反流占 42.86%。由此可见，RH 患者仅少数由酸反流引起。

6、RH 多见于年轻人和中年妇女，嗜酒者多见，食管裂孔疝发生率高，约半数病例并存 IBS。De Bortoii 等⁹报告女性占 66.6%，饮酒者 39.0%，47.7% 患者伴有食管裂孔疝，48.2% 伴有 IBS，35.8% 患者有焦虑，4.1% 伴幽门螺旋杆菌阳性，上述这些情况的临床意义有待进一步研究。一个新近的研究提出 RH 患者焦虑比 FH 患者多见¹⁰。

多达 46％的健康人有癔球感，中年患者比例最大，男女患病率相似。但症状容易慢性化，75％的患者症状持续 3 年，50％的患者持续 7 年。详细内容参考「癔球症-流行病学」

随着越来越多更加敏感的检查方法的应用，诊断功能性吞咽困难的患者比例在下降。其实际患病率尚不清楚，在功能性疾病患者中占 3%-8％或更低，在功能性食管疾病中其患病率最低。