诊疗方案详情

癔球症

文献评审 2022-08-26·最新修订 2024-07-25

朱春鹏审核专家
消化内科浙江大学附属第二医院
陈辉审核专家
消化内科空军军医大学西京医院
袁颖审核专家
精神科苏州市广济医院

基础知识

定义

癔球症，也称咽球症（globus pharyngeus 或 globus），是指在未出现体格检查异常结果的情况下，持续或间断发作的咽喉部非疼痛性团块感或异物感，是一种定义明确的临床症状，通常持续时间较长，发生于两餐之间，这种症状常在进食后有所改善，一般不伴有吞咽困难或吞咽疼痛¹。具有难治性、易复发和多种症状重叠等特点。患者反复辗转于消化科、耳鼻喉科、或心理医学科等科室进行诊疗，严重影响生活质量。该疾病因常伴发焦虑、抑郁和睡眠障碍，被功能性胃肠病罗马 IV 标准列为功能性食管疾病的 A4 范畴，国际疾病分类（international classification of diseases，ICD）-10 编码列为 F45.8（其他躯体形式障碍），属于典型的心身疾病，但被临床医生普遍忽略。

病因

癔球症的病因尚不清楚，但似乎是多因素作用的结果。虽然数据有限，近期研究结果表明，胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）是癔球症的主要病因，尽管这一观点仍存在很大争议，其他疾病如食管上括约肌（upper esophageal sphincter，UES）功能障碍；咽部炎症因素包括：咽炎、扁桃体炎和慢性鼻窦炎、上呼吸消化道恶性肿瘤、舌根肥大、会厌后倾、甲状腺疾病、食管上段胃黏膜异位症、罕见的咽喉肿瘤；心理因素和压力；食管运动障碍；喉部高敏感、全身免疫介导性疾病，如血管炎等，也被视为癔球症的潜在病因。然而，由于大多数报告的研究都是非对照研究、样本量较小或是病例报告，因此很难确定癔球症与这些疾病之间的因果关系。

胃食管反流病

尽管 GERD 对癔球症患者的致病作用尚存较大争议，但 GERD 被建议列为癔球症的主要病因，23%~68% 的癔球症患者存在 GERD^2-10，也有不一致的数据报道^11-16。

1、相关研究

(1) Dore 等人的研究¹⁷发现，38.7% 的 GERD 患者有癔球症症状，且癔球症在非糜烂性反流病组中的患病率更高。

(2) 多项研究^18-23表明，胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）是癔球症的潜在病因。据报道，高达 28% 具有典型反流症状（即烧心和反酸）的患者患有癔球症。胃食管镜检查可发现或怀疑病理性胃食管反流，其表现为明显的消化性食管炎和食管裂孔疝，这两种表现分别见于 5%-38% 和 6%-52% 的癔球症患者²²。

(3) 使用 pH 或 pH-阻抗监测的研究呈现相互矛盾的结果，无法明确证实癔球症患者的酸暴露时间更长，以及酸性或非酸性反流的发作次数增加²²。尽管抗反流治疗的疗效可以支持潜在的胃食管反流和癔球症之间的关系，但在这种临床环境中存在潜在的高安慰剂反应，并且目前尚缺乏随机对照试验。

2、有几种基本机制解释 GERD 与癔球症之间的关联^7,24-25。

(1) 胃内容物逆流对喉咽的直接刺激，引发喉咽炎症，也称为喉咽反流（laryngopharyngeal reflux，LPR）^3,8,26；

(2) 食管远端酸化或膨胀引发的 UES 迷走神经反射张力过高¹⁰。

(3) 颈部对食管感觉定位的改变。

上食管括约肌功能障碍

有研究认为，上食管括约肌（upper esophageal sphincter，UES）功能障碍也是导致癔球症的原因之一^27-31。Cook 等³²和 Nevalainen 等³³研究则持反对意见。

1、研究发现，在癔球症患者中，有 28% 存在 UES 压力的升高，而这一数据在对照组中仅为 3%，提示 UES 升高是癔球症发生的一个背景因素¹²。

2、研究报道，癔球症具有随呼吸变化的高 UES 压力³⁴、高 UES 静息压力³⁵和高 UES 吞咽后残余压力^36-37的特点。

3、有限数据表明，使用神经调节剂治疗（帕罗西汀和阿米替林）后 UES 压力降低，这可能与癔球症的症状改善有关³⁸。

4、Corso 等³⁹发现，UES 静息压正常的 650 例志愿者中，仅有 3.00% 存在咽部异物感；在 UES 静息压增高者中，有 28.00% 存在咽部异物感，提示 UES 静息压升高与癔球症发病密切相关。

精神心理因素

心理问题通常被视为导致或引发癔球症的原因。随着生物-心理-社会医学模式的建立，新的罗马 IV 分类诊断更加强调脑-肠互动在功能性胃肠病（functional gastrointestinal disorders，FGIDs）中的作用。目前认为，癔球症发病是精神心理因素、UES 高压和食管高敏感性等多因素综合作用的结果，但因果关系并未确立，其中精神心理因素备受重视。

1、Deary 等⁴⁰发现，癔球症患者具有明显的神经过敏和内向性格，同时存在较高的情感障碍表现。人格研究显示，在出现癔球症的患者中，述情障碍、神经质和心理困扰（包括焦虑、情绪低落和自体观感）水平较高，而外向水平较低^41-42。

2、有几项研究报告称，在癔球症症状出现之前，应激性生活事件的数量有所增加，这表明应激性生活事件可能是癔球症症状产生和加重的一个辅助因素⁴³^44-47^48-49。

3、近期有两项研究报告称，LPR 阳性的癔球症患者与 LPR 阴性的癔球症患者相比，心理状态可能有所不同^2-3。与不伴 LPR 的癔球症患者相比，伴有 LPR 的癔球症患者的心理症状更脆弱³，而对 PPI 治疗无应答的癔球症患者的焦虑评分显著更高²。

4、特发性癔球症和情感障碍之间有很强的重叠。在对 104 例癔球症患者的前瞻性评估中，多达 35% 的患者患有焦虑障碍，13% 的患者患有抑郁症；18% 的患者患有临界的焦虑症，28% 的患者患有临界的抑郁症⁵⁰。在情感障碍患者中，癔球症患者的焦虑和疑病症评分比无该症状的患者更高⁵¹；在癔球症患者中，城市居民的焦虑和疑病症评分比农村居民更高⁵²。焦虑和抑郁在女性中似乎更普遍⁵⁰。据报道，与对照组相比，胃上嗳气等其他行为障碍在癔球症患者中的发生率更高⁵³。

5、抗胆碱能药物可能因能够减少唾液和口咽分泌物而与癔球症有关⁵⁴。

6、一些报告发现，癔球症患者的心理状态与健康对照组的心理状态并无差异^11,55-56。实际上，在因癔球症就医的患者中，诊断出精神疾病的情况很普遍，但除了确诊偏差外，其他解释尚未确立，这就导致这些心理特征的病因学意义仍不明确^1,55。

食管运动障碍

1、据报道，食管运动障碍在癔球症患者中的患病率为 6%~90%，这表明食管运动障碍可能是癔球症的病因或促进因素之一^13-15,57。

2、多达 67% 的癔球症患者食管测压提示存在异常，其中最常见的是非特异性食管运动障碍¹⁵。

3、Moser 等人⁵⁸指出，在食管运动障碍引起吞咽困难之前，患者对该疾病的感知可能较模糊，且可能诱发癔球症。然而，要推断这种障碍对癔球症的病因学意义，必须证明在食管运动障碍治疗后癔球症随即消失。

4、有文献报道，在耳鼻喉科门诊接受评估的 172 例患者中发现了内窥镜检查异常（22%）、pH 值检测异常（20%）、HRM 动力异常（63%）和钡餐检查异常（24%）¹⁹。

5、在舌骨位移、咽部转运时间、咽收缩率或食管入口的最大开放程度方面，健康成人和癔球症患者的电视荧光透视检查结果没有差异，表明后者不存在咽部肌肉运动功能障碍，或检查结果不一定与癔球症症状有关⁵⁹。

食管高敏感性

1、有学者使用球囊扩张癔球症患者食管，发现其食管敏感性明显高于正常人，因此认为食管高敏感性可能是癔球症发病因素之一⁶⁰。

2、经适当检查未发现病因时，可诊断为特发性或功能性癔球症。目前关于功能性癔球症的症状发生的主流观点是内脏高敏感性，其可能与胃食管反流和食管或 UES 运动功能障碍等其他潜在机制重叠或共存。

3、研究表明，与对照组相比，癔球症患者不仅对食管扩张的感觉阈值较低，还报告了胸骨上切迹或其上方部位的异常疼痛，由此可知这是中枢介导而非外周介导的现象⁶¹。虽然尚无确凿证据，但癔球症可能与其他功能性食管疾病同时存在，包括功能性烧心、功能性胸痛和反流高敏感⁶²。

甲状腺疾病和甲状腺手术

1、与对照组相比，甲状腺内无法通过触诊、但通过超声可检测到的异常在癔球症患者中更为常见²⁴。Burns 等人⁶³指出，多达三分之一的有甲状腺肿块的患者自述癔球症症状。甲状腺切除术后的患者也可能自述癔球症症状，但这些症状往往会随着时间的推移而减轻。尽管人们对癔球症与甲状腺疾病之间的关联的确切机制还不甚了解，但一些报道认为甲状腺切除术可改善癔球症症状^63-65。

2、有研究表明，甲状腺疾病和甲状腺手术均为癔球症的病因。在 616 例不同甲状腺疾病（癌症、良性肿瘤和弥漫性甲状腺肿）患者的队列中，近 30% 的患者术前咽喉部异物感（foreign body sensation in the throat，FBST）评分异常。术后 1 个月时，近 80% 的患者 FBST 评分异常，12 个月时降至约 50%，提示甲状腺手术可能参与了癔球症的发病⁶⁶。

3、尽管几种甲状腺疾病都与癔球症有关，但在一项纳入 56 例患者的为期 2 年的前瞻性研究中，超声检查示甲状腺体积正常的患者出现癔球症的可能性高于体积异常的患者⁶⁷。

食管上段胃黏膜异位症

1、癔球症也与食管上段胃黏膜异位症（cervical heterotopic gastric mucosa，CHGM）的存在相关^68-70，CHGM 中胃酸的分泌似乎会导致与 GERD 症状相似的症状，包括癔球症。自述癔球症和/或咽喉痛的 CHGM 患者在行氩离子凝固术消融 CHGM 后症状明显减轻^71-72。近年来，有纳入 10-11 例患者的小规模病例系列报告发现，消融治疗后患者症状得到改善，基于这种现象，颈段食管胃黏膜异位（入口斑）作为一种癔球症的潜在机制受到了关注^73-74。

2、最近有研究认为，癔球症症状可能与 CHGM 中的幽门螺旋杆菌感染相关⁷⁵。

其他病因

1、阻塞性睡眠呼吸暂停

在一项针对 17 例癔球症患者的小型横断面研究中，10 例患者患有阻塞性睡眠呼吸暂停，在使用持续气道正压通气（continuous positive airway pressure，CPAP）等气道器械治疗睡眠呼吸暂停后，癔球症也得到改善⁷⁶。另一项研究报告了使用舌根射频消融术治疗阻塞性睡眠呼吸暂停后，患者出现癔球症的现象⁷⁷。

2、功能性喉部疾病

肌紧张性发声困难是一种功能性喉部疾病，该病患者的癔球症患病率高于器质性发声困难患者⁷⁸。一项 22 例患者的小规模病例系列研究发现，癔球症可以和灼口综合征同时发生⁷⁹。

3、咽部炎症因素

许多引起咽部刺激和炎症的疾病，如咽炎、扁桃体炎和伴有后鼻滴涕的慢性鼻窦炎，都可能通过增加局部敏感性而引发癔球症^14,80。

4、上呼吸消化道恶性肿瘤

自述癔球症的患者中有患有咽部平滑肌瘤、环状后淋巴管瘤以及梅克尔细胞癌的口咽转移的报告^81-83。这些病例说明，应对有持续性癔球症的患者做进一步检查，以排除罕见病变²⁴。癔球症患者必须排除咽喉或食管上段恶性肿瘤的存在，特别是伴有“高危”症状的病例，如体重减轻、吞咽困难、喉痛和病理学偏侧化^84-85。

5、舌根肥大

严重的舌根肥大可诱发癔球症，这可能是由于滤泡触及了咽部后壁。Mamede 等人⁸⁶证实，在有 GERD 症状和体征的患者中，滤泡增生很常见，而且舌根肥大的症状可能与 GERD 的症状相混淆。

6、会厌后倾

后翻的会厌可能会通过与舌根或咽后壁的接触而引起癔球症。行会厌部分切除术后症状有所缓解^87-88。

7、使用精神药物

虽然神经调节剂和精神药物常用于治疗特发性癔球症，但一些精神药物也可引起癔球症。在一项对 16 名健康志愿者静脉注射 20 mg 西酞普兰的小型研究中，有 5 名志愿者报告了癔球症，其 UES 吞咽后平均压力值和最大压力值有所升高⁸⁹。

8、有许多个案病例报告表明，癔球症与以下疾病相关：颈部骨赘⁹⁰、颞下颌关节紊乱⁹¹、鼻咽部黏膜增厚⁹²、Eagle 综合征⁹³、喉部和咽部过度紧张⁴¹以及唾液腺功能低下²⁵。

流行病学

癔球症临床常见，但其流行病学及其发病学特征的报道罕见。

1、Thompson 等⁹⁴研究发现，普通人群中 45.60% 的人在其一生中曾经历过癔球症症状，但医院就诊者较少；癔球症患者大多会选择到耳鼻喉科门诊就诊，可达其门诊总量的 4.00%⁹⁵。

2、2018 年丹麦一项为期一年的前瞻性队列研究发现，3251 例耳鼻喉科门诊就诊患者中，有 122 例最终诊断为癔球症，占门诊总量的 3.75%⁹⁶。

3、贾林团队系列研究发现，癔球症占耳鼻喉科门诊新就诊患者的 1.28%⁴⁴；广州地区大样本人群流行病学调查发现，癔球症症状的终生患病率为 21.46%，且具有明显城乡差异，可能与城市人群生活压力大、生活节奏快，或者生活环境有关^45-46。

4、癔球症在临床常见，约占耳鼻喉科（ear，nose and throat，ENT）门诊新转诊病例的 4%，且 46% 的看似健康的个体都报告此症状，中年发病率最高^97-98。癔球症发病高峰在 34～59 岁，在 24 岁以下及 75 岁以上人群中少见^46,96。

5、人群中男女患病率相似，但在就诊者中女性占 3/4，癔球症起初被认为是一种影响女性群体的单纯癔症。对此，Tang 等人⁹⁹反驳了这一观点，他们的研究表明癔球感的患病率为 21.5%，且无性别差异；然而，女性更有就医可能。另有研究发现，50 岁以下女性的患病率是男性的 3 倍，而在 50 岁以上男女的患病率无明显差异⁹⁵。因此特发性癔球症的真实患病率尚不清楚。

诊断

诊断要点：1、临床表现：①病史：重点关注「高危」症状（如吞咽痛、单侧耳痛、声音嘶哑、咯血、体重减轻等）、反流相关症状及心理问题；吸烟、酗酒史很重要。②典型症状：咽部非疼痛性异物感或团块感，持续或间歇发作，无吞咽困难或疼痛，症状易反复且与FGIDs症状重叠。③心理神经表现：易伴焦虑、失眠、心悸、胸闷等自主神经功能紊乱；反复就医，出现疑病、恐癌心理。2、辅助检查：①鼻咽喉镜：评估咽喉炎、声带病变等。②

诊断
临床表现 | 辅助检查 | 诊断路径
鉴别诊断
同类疾病的相似点和鉴别点
治疗
治疗原则 | 治疗方案 | 药物治疗
其他
控制目标 | 预后 | 预防等

会员登录后查看完整内容

参考文献

文献评审日期：2022-08-26

1. Galmiche JP, Clouse RE, Bálint A, et al. Functional esophageal disorders. Gastroenterology 2006; 130: 1459-1465

2. Siupsinskiene N, Adamonis K, Toohill RJ, et al. Predictors of response to short-term proton pump inhibitor treatment in laryngopharyngeal reflux patients. J Laryngol Otol 2008; 122: 1206-1212

3. Park KH, Choi SM, Kwon SU, et al. Diagnosis of laryngopharyngeal reflux among globus patients. Otolaryngol Head Neck Surg 2006; 134: 81-85

展开

感谢以下医疗从业者参与贡献

排序不分先后

姚亚男、徐斌斌、吴汉平（浙江大学明州医院）