脑小血管病

主要包括年龄和遗传因素，性别和种族因素目前尚有争议¹。

1、脑小血管病的患病率随年龄增长而增加²。

2、单基因病是少见的原因。最常见的是伴有皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病（cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy，CADASIL）。另外，比较常见的有伴有皮质下梗死和白质脑病的常染色体隐性遗传性脑动脉病（cerebral autosomal recessive arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy，CARASIL）、法布里病（Fabry disease）等。

1、高血压是脑小血管病最明确、最重要的可干预危险因素，此外，血压变异性与脑小血管病影像学标志物（尤其是脑白质高信号）高负荷相关³。

2、其他可干预危险因素包括吸烟、糖尿病、阻塞性睡眠呼吸暂停、慢性阻塞性肺疾病、慢性肾功能不全、分支性动脉粥样硬化伴皮质下卒中、高脂血症和高同型半胱氨酸血症等¹。

1、这是 CSVD 发生的基础。多种因素（如高血压、增龄、血管炎症或遗传缺陷）可导致血管内皮细胞损伤、平滑肌增生/丢失、血管壁（包括基底膜）增厚、管腔狭窄或闭塞，引发慢性脑缺血与低灌注。

2、内皮功能障碍是早期改变，它不仅影响脑灌注，还会破坏血脑屏障（blood-brain barrier，BBB）的紧密连接，增加血管通透性¹。

1、血管内皮损伤后，紧密连接蛋白表达下降，血脑屏障完整性受损。这使得血浆白蛋白等大分子物质渗漏到脑实质中，直接造成血管周围组织损伤，加剧白质病变。同时，炎症反应也参与并放大了这一损伤过程。

2、这种低灌注和 BBB 破坏共同导致髓鞘脱失、轴索损伤及少突胶质细胞丢失，是脑白质高信号（（white matter hyperintensity，WMH）和近期皮质下小梗死（recent small subcortical infarct，RSSI）形成的关键病理基础¹。

脑内的类淋巴系统，特别是血管周围间隙（perivascular space，PVS），负责脑组织间液和代谢废物的引流。其功能障碍会影响有害物质的清除，可能促进病变进展¹。

上述机制持续发展，血管壁可进一步损伤，形成微小动脉瘤或发生淀粉样物质沉积。这可能导致：

1、缺血性改变

小血管严重狭窄或闭塞，引起完全性坏死，形成腔隙性脑梗死（病灶常<20 mm），这些病灶常发生在基底节区或者脑干部位穿支动脉^6-7。

2、出血性改变

(1) 小血管破裂导致脑出血或病灶 0.5-5.0 mm 的脑微出血（cerebral microbleed，CMB）。

(2) 与高血压相关的脑出血多位于内囊、外囊、脑桥或者小脑半球。而与淀粉样血管病相关的小血管病出血则多分布在脑叶或小脑半球。

不同机制间存在密切的交互作用。例如，慢性缺血、内皮损伤、炎症和血脑屏障破坏常同时存在，相互促进。因此，患者体内往往多种病灶共存（如白质病变、腔隙梗死、微出血、微梗死），并同时具有缺血和出血的易感性。

CSVD 常见的病因分型包括以下 6 种，其中以Ⅰ型和Ⅱ型较其他类型更多见⁸。

1、Ⅰ型，小动脉硬化；

2、Ⅱ型，散发性或遗传性脑淀粉样血管病（cerebral amyloid angiopathy，CAA）；

3、Ⅲ型，其他遗传性 CSVD；

4、Ⅳ型，炎症或免疫介导的小血管病；

5、Ⅴ型，静脉胶原病；

6、Ⅵ型，其他小血管病⁹。

基于脑小血管病国际影像标准 1（standards for reporting vascular changes on neuroimaging 1，STRIVE‑1）及脑小血管病国际影像标准 2（standards for reporting vascular changes on neuroimaging 2，STRIVE‑2）¹⁰影像学标志物的定义，主要分类包括：近期皮层下小梗死、血管源性腔隙、血管源性脑白质高信号、血管周围间隙、脑微出血、皮层表面铁沉积、脑萎缩、皮层微梗死、偶发 DWI 阳性病变。

1、近期皮层下小梗死

近期皮层下小梗死（recent small subcortical infarct，RSSI）指神经影像学证实有 1 条穿支动脉供血区域的近期梗死，且伴有与数周前（3 周左右）发生的脑损伤一致的影像学特征或临床综合征表现。在既往脑小血管病的研究中，“急性腔隙性脑梗死”“腔隙性脑卒中”等术语常被用来描述 RSSI⁸，然而，并非所有 RSSI 都会演变为腔隙灶，因此用腔隙性梗死或腔隙描述并不恰当¹¹。

2、血管源性腔隙

血管源性腔隙（lacune of presumed vascular origin，LPVO）为圆形或卵圆形，位于皮层下直径最大 15 mm 的充满液体的空腔，LPVO 通常为 RSSI、皮层下微出血、偶发 DWI 阳性病灶或白质高信号终末期空洞在影像学上表现的终末结局。

3、血管源性脑白质高信号

血管源性脑白质高信号（white matter hyperintensity of presumed vascular origin，WMH）在早期的病理研究中描述为“缺血”，在放射诊断报告中常使用缺血、脱髓鞘或白质疏松来描述，之后研究发现紧邻脑室旁 WMH 在病理上有室管膜不连续和室管膜下区域白质纤维束稀疏的解剖特点¹²，本质上是非缺血的。由于 WMH 发病机制是多因素的，STRIVE 将其统一规范为 WMH。

4、血管周围间隙

(1) 血管周围间隙（perivascular space，PVS）指包绕在小动脉、微动脉、毛细血管、微静脉和小静脉周围，沿着血管走行，并自脑表面穿入脑实质而形成的脑外组织液间隙，又被称为 Virchow‑Robin 间隙（VRS），STRIVE 将其标准化命名为血管周围间隙。

(2) 虽然一些 PVS 可能是生理上的，但 PVS 的增多和增大与常见的神经系统疾病（如卒中、CAA、阿尔茨海默病）相关，可能反映了脑脊液清除能力的受损^13-17。

(3) 在 MRI 上，PVS 出现时间可能早于腔隙、CMB 或 WMH^13,18。

5、脑微出血

(1) 脑微出血（cerebral microbleed，CMB）为脑内微小血管病变所致，以微量出血为主要特征的一种脑实质的亚临床损害（在脑干等部位也可有急性表现），血液通过损害严重的血管壁漏出或渗出，导致以缓慢进展的认知功能障碍为特征的临床表现，部分病例可无临床症状。CMB 代表出血退化产物如含铁血黄素的沉积或是一种具有出血倾向的状态，并且不代表急性或慢性脑出血。

(2) CMB 解剖分布通常划分为幕下（脑干、小脑）、深部（基底节、丘脑、内囊、外囊、胼胝体、深部和脑室周围白质）及脑叶（额叶、顶叶、颞叶、枕叶、岛叶）¹⁹。

6、皮层表面铁沉积

(1) 皮层表面铁沉积（cortical superficial siderosis，cSS）是指神经影像学证据显示在软脑膜及浅表皮层中的线性含铁血黄素沉积，常发生于凸面蛛网膜下腔出血、血管畸形引起的浅表皮层出血、梗死的出血性转化或外伤后。

(2) 老年患者中的大多数 cSS 是由蛛网膜动脉 CAA 引起的大脑凸面蛛网膜下腔出血所致，有时伴有继发性皮层缺血性损伤²⁰。

(3) cSS 是 CAA 继发出血、功能下降和痴呆的可靠预测指标²¹。

7、脑萎缩

(1) 脑萎缩（brain atrophy，BA）指脑细胞在缺血、缺氧、炎症介质、代谢产物及氧自由基等作用下，出现代谢障碍、功能异常及变性、坏死，导致脑体积减小，并且与脑外伤和脑梗死等损害导致的局部体积减小无关。

(2) BA 的病因复杂，包括代谢性、中毒性、遗传性和获得性等因素。正常的衰老过程中也可伴有不同程度的非病理性 BA。

8、皮层微梗死

皮层微梗死（cortical cerebral microinfarct，CMI）最初被描述为大体病理学中肉眼不易发现的皮层小缺血梗死灶，其定义为发生在皮层、最大 4 mm 的梗死灶，是大脑衰老过程中最广泛的梗死形式。尸体解剖中 CMI 检出率为 16%~42%，可因心脏或动脉来源的微栓塞而发生²²。CMI 与认知能力下降有关。较大的皮层 CMI（0.5~4.0 mm）可使用常规 MRI（包括 3D T1WI 和 FLAIR 序列）观察到，超高场 MRI 增加了 CMI 的检测灵敏度。

9、偶发 DWI 阳性病变

(1) 偶发 DWI 阳性病变的发生比例高达 10% 以上，大多不伴局灶性神经功能缺损症状而表现隐蔽²³。

(2) 类似 RSSI，偶发 DWI 阳性病变可能是由于心脏、动脉栓塞或血流动力学的改变，如血压下降而导致。RSSI 指的是伴有症状的脑梗死，而偶发 DWI 阳性病变为无症状性的脑梗死，虽然没有引起明显的神经功能损害，但仍可能在未来引起认知、步态等功能减退。当位于皮层下时，易与 RSSI 重叠；当位于皮层且直径<5 mm 时，易与近期 CMI 重叠。偶发 DWI 阳性病变可为脑小血管病病程进展的表现，长远转归为病变可消失或演变为 WMH、腔隙或陈旧 CMI。

CSVD 按照起病和病程特点分为急性 CSVD（以急性缺血性卒中事件为特征）、慢性 CSVD（隐匿起病逐渐进展）¹，详见「下文-症状概述」。

CSVD 的发病率与年龄呈正相关，无显著性别差异²。

1、白质高信号（WMH）

(1) 60～70 岁人群：皮质下 WMH 发生率达 87%，脑室周围 WMH 为 68%。

(2) 80～90 岁人群：皮质下 WMH 为 100%，脑室周围 WMH 为 95%¹。

2、脑微出血（CMB）

(1) CMB 总体患病率为 24%，随年龄增长逐渐增加。

(2) 45～50 岁人群发生率约 6%，≥80 岁人群可达 36%²⁷。

1、我国流行病学资料显示，PVS 的发病率高达 79.9%，基底节区 PVS 的发病率略高于白质区²⁸。

2、根据卒中分型，我国小动脉闭塞所致的 CSVD 约占缺血性卒中病因的 30%²⁹。卒中患者中 CSVD 发生率为 25%，复发性卒中患者中高达 50%³⁰。

3、45% 的痴呆患者中伴有 CSVD³¹。详细内容可参考「脑小血管病相关认知功能障碍-诊断」。

4、CSVD 合并高血压者 1 年卒中复发率为 14%，不合并高血压者为 9.3%（较大血管动脉粥样硬化所致卒中复发率略低）³²。

5、中至重度 WMH、CMB 以及 PVS 在中国社区人群中的患病率分别为 20.5%、10.7% 和 25.0%³³，显著高于西方国家³⁴。