胆结石

胆结石是指胆道系统包括胆囊或肝内外胆管内发生结石的疾病；当发生症状时，即为胆石症，或者胆石病。

1、按发病部位分为：胆囊结石、胆总管结石和肝内胆管结石。

(1) 胆囊结石

多为胆固醇和混合性结石。

(2) 胆总管结石

多为胆色素结石。可以原发于胆总管，也可以来自胆囊或肝内胆管。

(3) 肝内胆管结石

多为胆色素结石。呈泥沙样，容易往下流动，因此多数同时有胆总管结石。

2、按结石成分分为胆固醇结石、胆色素结石、混合结石。根据报道，我国的胆结石中，混合性结石最多，胆色素结石次之，胆固醇结石最少。

(1) 胆固醇结石

单发者居多，多光滑。质地坚硬，呈圆形或椭圆形，结石内约含胆固醇 98%。也有多发结石呈多面状，X 线片不显影。

(2) 胆色素结石

形状不定，质软易碎。结石由胆色素、钙盐、细菌、虫卵等组成。结石的大小不等，数目较多，常随胆汁的排放流动，成为胆总管结石。

(3) 混合性结石

在胆色素结石或胆固醇结石形成后，在原来的结石外面，再有胆固醇或胆色素、钙盐的沉积，从而形成胆色素胆固醇混合性胆石。Ⅹ线片常可显影。

1、女性患胆结石的风险明显高于男性^4-5。这种可能性在青春期就开始增加，并且直到绝经期之后，而在老年时期，男性和女性胆结石的发病率相似。

2、避孕药的使用和怀孕与患胆石症的风险增加有关，因为血液中的黄体酮和雌激素水平较高⁶。这可能与黄体酮能减缓胆囊的运动，雌激素促进胆固醇阻滞有关。

胆结石的发生率随着年龄的增长而增加，在 40 岁后明显增加，在老年人中的发病率可增加 4 至 10 倍⁷。聂婵等⁸调查显示，侗族女性胆结石检出率为 12.0%，且在年龄越大的患者中，胆结石的检出率就越高，绝经期女性是诱发胆结石的高危因素。

胆结石病在怀孕期间很常见，也是孕妇住院的最常见原因。张培松等⁹研究结果显示，妊娠期女性胆结石的发生率高达 15.43%，且分娩次数、妊娠年龄均是诱发胆囊结石的高危因素。妊娠合并结石相关内容参见「妊娠合并急性胆囊炎和胆石症」。

1、超重的人更容易患胆石症，超重人群（BMI＞25）的患病风险是正常人群 2 倍，BMI高于 45 时风险是 7 倍^5,10 。超重的人会形成更多的胆固醇，并将更多的胆固醇分泌到胆汁中，然后胆汁会变得过度饱和，这会增加胆结石形成的风险¹¹。

2、在短时间内过度减肥可能会增加患胆结石的风险。在节食期间，身体的脂肪储存减少，胆固醇循环并增加胆汁过度饱和的风险，胆囊排空也因食物摄入量减少而受损¹²。

1、胆结石并不是突发性的，它的产生是持续积累的过程，饮食也是诱发胆结石的影响因素之一。胆结石发生与饮食习惯和结构具有密切的联系¹³，对饮食结构进行调整，有助于控制胆结石的发生。典型的西式饮食会增加胆结石病的可能性，快餐、西餐、果糖、低纤维、反式脂肪、低维生素 C 似乎都会增加胆石症的风险¹⁴。相比之下，单不饱和脂肪酸、鱼油、n-3 多不饱和脂肪酸、咖啡、蔬菜、素食、酒精都可降低胆结石风险¹⁵。

2、体力活动的减少会增加患胆石病的风险，而增加体力活动有助于预防胆石症，这与其在减肥中的作用无关，增加耐力运动(每周 30 次，每次 5 分钟)可避免男性出现有症状的胆结石¹⁶。

各种原发疾病的发生亦会诱导胆结石疾病¹⁷。

1、糖尿病、胃癌患者、代谢综合征、血脂异常和胰岛素抵抗/高胰岛素血症，其诱发胆结石的几率较高。

2、合并克罗恩病，回肠切除术或其他回肠疾病会降低胆汁盐的重吸收然后增加胆结石形成的风险。

3、烧伤、使用全部肠胃外营养、瘫痪、ICU 护理和重大创伤，由于胆囊的肠内刺激减少而导致胆汁淤积和结石。

4、胆结石也可由于寄生虫感染所致，常见的有肝吸虫。

5、溶血疾病、肝硬化、胆道狭窄是导致色素性结石产生的重要因素。

胆汁热力学平衡体系破坏（胆汁成分改变）、胆汁成核动力学稳态紊乱（促-抑成核体系改变）以及胆道运动功能异常是胆囊胆固醇结石形成的重要因素，其中胆汁成分改变是成石的基础，促-抑成核体系改变是成石的关键，而胆道运动功能异常则是胆石形成的重要条件¹⁸。

1、胆汁成分改变

(1) 正常胆汁是一种由胆盐、卵磷脂、胆固醇按一定比例组成的混合微胶粒溶液。胆固醇分子几乎不溶于水，在胆汁中溶解依赖于胆汁酸和磷脂形成的分子聚集物，称为混合脂类微胶粒和胆固醇磷脂泡。

(2) 正常情况人体内胆汁酸是恒定的，储备量约 3～5 g，而胆石症患者胆汁酸只是正常的 1/3～1/2，胆汁酸池的相对稳定性被破坏，易造成胆固醇过饱和。研究证明胆盐/卵磷脂的比例影响胆固醇的溶解度，当胆盐与卵磷脂比例为 2～3：1 时胆固醇的溶解度达到最大。因此三者保持适当的比例有着非常重要的意义。

(3) 胆汁中的胆固醇超过胆汁酸盐和卵磷脂微胶粒的溶解能力，是胆固醇结石形成的基础。

(4) 任何因素促使胆汁中胆固醇浓度的增加，或胆盐成分的减少，均可影响胆汁的微胶粒状态，造成胆固醇呈过饱和结晶析出。

(5) 肝脏分泌胆固醇过多是主要因素，目前研究认为与胆囊黏膜 ABCG5/G8 表达上调有关。

2、促-抑成核体系改变

(1) 促成核和抑成核平衡破坏胆石形成的关键是胆固醇成核。胆汁中胆固醇过饱和从微胶粒相转至单层泡相，在诸如促成核因子与金属离子配伍产生的能量提供亚稳相跃迁势垒的能量等影响下形成复合泡，此种形式泡不稳定进而融合，进一步形成胆固醇单水结晶（cholesterol monohydrate crystals，CMC）的过程称为成核。泡的聚集、融合、结晶及成核是胆石形成的关键步骤。

(2) 肝脏分泌的胆汁通常是过饱和的，但胆固醇结石很少在肝胆管内生成，正常人胆汁有 40%～80% 的过饱和胆汁未形成结石，解释其原因是胆汁中存在促成核/抗成核因子。正常人胆汁中两种因子处于平衡状态，当两者失平衡时，会诱发结石的形成，这些成核因子大多为糖蛋白。目前发现的促成核蛋白包括黏蛋白、免疫球蛋白、α-酸性糖蛋白、黏蛋白、磷脂酶 C 和泡蛋白等；抑成核蛋白包括载脂蛋白-A1（apolipoprotein-A1，APO-A1）、结晶结合蛋白、120kd 糖蛋白、15kd 蛋白质等。

3、胆道运动功能异常

胆道运动功能异常胆囊收缩功能障碍在胆石病胆固醇结石形成过程中起重要作用。其中胆囊收缩素（cholecystokinin，CCK）受体的改变是胆石病胆囊收缩损害的重要致病环节。除了胆汁的成分改变因素外，胆囊收缩功能障碍在胆固醇结石形成中也起到一定的作用，如胃大部切除术后胆石病发生率增高可能与迷走神经切断有关。

4、其他

近年在胆固醇性结石中发现了丰富的细菌脱氧核糖核酸（deoxyribonucleic acid，DNA），表明感染也可能成为胆固醇结石的形成原因，肠道菌群的失调影响胆红素代谢的肠肝循环致胆结石的形成。此外，胆石症是多基因遗传病，羟甲基戊二酰辅酶Ａ（HMG-CoA）还原酶、高密度脂蛋白（high density lipoprotein，HDL）、载脂蛋白 E、7α-羟化酶等胆固醇代谢基因的多态性对胆固醇形成有重要影响。

溶血、慢性细菌感染和寄生虫感染常被认为是胆色素结石的主要危险因素。胆色素结石是由于胆汁中非结合胆红素含量的增高，并与钙离子结合产生胆红素钙颗粒，在黏液物质的凝集作用下形成结石¹⁸。

1、细菌、寄生虫感染

(1) 正常情况下，胆汁中有葡糖醛酸 1、4 内脂，能抑制 β-葡糖醛酸酶的活性，保护结合胆红素不被分解。在胆道感染时或蛔虫等寄生虫进入胆道后，胆道中的细菌（主要是大肠埃希菌）在胆汁中大量繁殖，它所产生的 β-葡糖醛酸酶可使结合胆红素双葡萄糖醛酸酯分解出非结合性胆红素，后者的羟基与钙离子结合即形成水溶性胆红素钙，并以蛔虫卵、细菌和脱落上皮等为核心，逐渐沉积成胆色素钙结石。

(2) 胆红素钙是由胆红素和多种金属离子形成的螯合型胆红素盐，并以高分子聚合物的形式存在于胆汁中。目前已能确定该产物的钙含量变动在 3%～12% 之间。这种高分子聚合的胆红素钙在胆汁的特定条件下，其胆红素和钙两者离子浓度的乘积是一个常数（Ksp），若高于常数便产生沉淀，低于常数则部分溶解。直至两者离子浓度的乘积重新达到其 Ksp 值为止。

2、胆盐浓度下降

胆盐的浓度也与胆色素结石的形成有一定的关系。胆汁酸既能与钙离子结合又能与未结合胆红素结合到微胶粒中，使两者离子溶度的乘积降低，而抑制胆红素钙的沉淀及结石的形成。胆汁酸对游离胆红素有助溶作用。因此，胆盐浓度的下降，如肝硬化时，胆红素就容易沉积。而胆汁中糖蛋白黏液物质能促使沉积的胆红素凝集形成结石。

胆固醇胆结石可能被细菌占据，并会引起胆囊粘膜炎症。来自细菌和白细胞的裂解酶会水解胆红素结合物和脂肪酸。长时间后胆固醇结石可能会积聚大量的胆红素钙和其他钙盐，从而产生混合胆结石。

1、胆结石的患病率在北欧裔，西班牙裔和美洲原住民中最高^19。在亚洲人和非裔美国人中，胆结石的患病率较低。

2、在美国，约有 2000 万人患有胆结石，占成年人比例的 10％~20％。每年有 1％~3％的人会患胆结石，大约 1％~3％的人会出现症状。每年约有 50 万人出现需要进行胆囊切除术的胆结石症状或并发症。

3、在美国，胆结石病每年导致约 1 万人死亡。约有 7000 例死亡归因于急性胆结石并发症，例如急性胰腺炎。胆囊癌引起约 2000~3000 人死亡（其中 80％发生在慢性胆囊炎的胆结石疾病中）。尽管胆囊切除术是一种非常常见的相对安全的手术，但其罕见的并发症也导致每年数百人死亡。

4、胆固醇胆石症的患病率在其他西方国家中与美国相似，但在亚洲和非洲似乎较低。

5、在国际上的胆总管结石患病率比美国高，主要是由于肝吸虫寄生感染（例如中华肝吸虫）引起的原发性胆总管结石的额外风险。

1、发生胆结石的风险也随着年龄增长而增加。在没有先天性异常或溶血性疾病的儿童中胆结石很少见。从青春期开始，胆汁中胆固醇的浓度增加。15 岁以后，美国女性胆结石的患病率每年增加约 1％；而男性的比例较低，每年约 0.5％。胆结石在整个成年期持续形成，并且在老年时患病率最高。

2、在因症状性胆石症而接受胆囊切除术的人群中，年龄在 60 岁以下的患者中有 8％~15％的患者有胆总管结石，而年龄在 60 岁以上的患者中则有 15％~60％。

1、女性比男性更容易患胆固醇性胆结石，特别是在其生殖年期间，女性胆结石的发生率是男性的 2~3 倍。差异似乎主要是由于雌激素增加了胆汁胆固醇的分泌²⁰。妇女的发病率随着绝经而下降，但男女体内的新结石形成速率一直以每年约 0.4％的速度持续到生命的晚期。

2、瑞典的一项流行病学研究发现，胆结石的发生率为每 100 人有 1.39 人次每年²¹。在一项意大利研究中，有 20％的女性有结石，而 14％的男性有结石。

3、在丹麦的一项研究中，年龄在 30 岁的男性患胆结石比率为 1.8％，女性为 4.8％；年龄在 60 岁的男性患胆结石比率为 12.9％，女性为 22.4％。