接触性皮炎

接触性皮炎根据发病机制主要分为刺激性接触性皮炎（irritant contact dermatitis，ICD）和变应性接触性皮炎（allergic contact dermatitis，ACD）两大类。

1、刺激性接触性皮炎

ICD 是由具有直接细胞毒作用的化学或物理因素造成的一种局限性、非免疫机制介导的皮肤炎症反应。

2、变应性接触性皮炎

ACD 是皮肤接触曾被致敏的化学物质后引起一种迟发型超敏反应，属于典型的 IV 型超敏反应，由细胞因子和 T 细胞相互作用。

3、其他亚型

基于不同的病因和独特的临床特征，其他亚型还包括：即刻皮肤反应、光诱导性接触性皮炎、系统性接触性皮炎、非湿疹性接触性皮炎。

(1) 即刻皮肤反应（immediate skin reactions）可进一步分为免疫性接触性荨麻疹（immunological contact urticaria，ICU）、非免疫性接触性荨麻疹（non-immunological contact urticaria，NICU）和蛋白质接触性皮炎。

(2) 光接触性皮炎（photo contact dermatitis）可进一步分为光毒性接触性皮炎（phototoxic contact dermatitis，PTCD）和光变应性接触性皮炎（photoallergic contact dermatitis，PACD）。

(3) 系统性接触性皮炎（systemic contact dermatitis，SCD）是指患者通过口服、肌肉注射、静脉输注、吸入或通过皮肤或粘膜吸收等方式系统暴露于某致敏物质后，再次系统暴露于相同的接触性过敏原时发生的泛发性皮炎。

(4) 非湿疹性接触性皮炎包括多形红斑样接触性皮炎和扁平苔藓样接触性皮炎等多种表现形式。

根据皮肤炎症反应的过程和刺激的持续时间，接触性皮炎也可分为急性、亚急性和慢性病程。其中，慢性 ACD 与 AD 表现相似，需与 AD 区分开来²。

1、急性刺激性皮炎：是指由足够量和足够强的刺激物引起的急性皮肤损伤，几乎任何接触过的人都会发生。某些化学物质可在接触后 8 至 24 小时引起炎症，称为迟发型急性刺激性皮炎³，难以与 ACD 鉴别，但对疑似药物进行的斑贴试验呈阴性结果。

2、慢性刺激性接触性皮炎：又称累积性刺激性皮炎，是指持续 6 周以上的慢性湿疹样皮损。

1、强刺激物：强酸、强碱等化学物质，刺激性强，接触后 短时间内发病。

2、弱刺激物：肥皂、有机溶剂等，由较长时间接触后发病。

接触物基本无刺激性，患者在接触该物质致敏后再次接触，经 12-48 小时在接触部位及其附近发生皮炎。引起 ACD 的物质主要由动物性、植物性、化学性三种。

1、动物性

动物的毒素，昆虫的毒毛，如斑蝥、毛虫等

2、植物性

有些植物的叶、茎、花、果等或其产物可引起接触性皮炎，常见者有漆树、荨麻、橡树、豕草、银杏、补骨脂、猫眼草、某些菊科和报春花属、少数瓜果、蔬菜、花粉等。

3、化学性

此类是接触性皮炎的主要病因，多属于变态反应性，少数属于原发刺激。品种繁多，主要有金属及其制品如镍、铬；日常生活用品，如肥皂、洗衣粉、洗涤剂、光亮剂、清洁养护产品、乳胶手套、皮革、塑料及橡胶制品等；化妆品如化妆油彩、染发水、香膏等；外用药物如汞剂、磺胺类药、抗生素软膏、清凉油等；杀虫剂及除臭剂；各种化工原料如汽油、油漆、机油、染料等。

1、即刻皮肤反应

(1) 免疫性接触性荨麻疹（ICU）：属 I 型超敏反应，由先前已致敏个体中的过敏原特异性 IgE 介导。

1) 主要由蛋白质引发皮炎，分为四类：第一类植物源性蛋白质（例如水果、蔬菜、香料、植物和木材）；第二类是动物源性蛋白质（例如上皮细胞、肉类、各种体液、乳制品和海鲜）；第三类是谷物（例如小麦、大麦、燕麦和玉米淀粉）；第四类是酶（例如 α-淀粉酶、葡萄糖淀粉酶、纤维素酶、木聚糖酶和蛋白酶）。

2) 某些化学物质也可能引发 ICU，例如防腐剂（例如三氯生、2-苯氧乙醇、甲醛）、药物（例如 β-内酰胺类抗生素）、金属（例如铝、铬、钴、铱盐、镍、铑、铂盐）以及工业化学品（例如氯胺、异氰酸酯、甲基丙烯酸酯、过硫酸盐）。

(2) 非免疫性接触性荨麻疹（NICU）：主要由低分子物质引发，如肉桂醛、山梨酸、苯甲酸醛、过硫酸铵、烟酸酯等。

(3) 蛋白质接触性皮炎：由高分子量蛋白穿透皮肤引起的 I 型立即超敏反应，也有研究认为是由 I 型和 IV 型超敏反应共同引起的。与职业接触密切相关，如面包师、厨师、厨师、农民、屠夫、兽医、园丁和磨坊主。其病因可分为：

1) 典型蛋白质来源与引发 ICU 的四类蛋白质相同；

2) 其他原因：乳胶、水解蛋白质发膜和玉米淀粉、手套粉。

2、光接触性皮炎（PCD）

是指由于皮肤接触光敏材料和阳光（紫外线）或人造光而引起的皮肤不适反应。光敏反应的来源主要是长波紫外光 A（UVA）（320-400nm），部分可以是中波紫外光 B（UVB）（290-320nm）或可见光。

(1) PTCD：非免疫机制引起的 PCD 反应称为光毒性接触性皮炎。暴露于光毒性物质和适量紫外线照射下，在发病数小时内出现光毒性，临床表现类似于严重晒伤。

(2) PACD：免疫机制引起的反应称为光过敏性接触性皮炎。

3、系统性接触性皮炎

SCD 的常见原因包括药物、金属、植物和食物，以及体内植入物。

4、非湿疹性接触性皮炎

(1) 多形性红斑样皮疹：木材中的（R）-3，4-二甲氧基黄檀酮和 1，2-乙二硫醇、二甲基二硫酯、氯化钴。

(2) 扁平苔藓样皮疹：金属（口腔医学材料中的钯、镍、金和汞合金、锰替代镍）、丙烯酸酯、食物和药物（镍管饮用水、马来酸扑尔敏）。

(3) 淋巴瘤样接触性皮炎：橡胶化学品、染料、金属和防腐剂、特定化学物质如磷倍半硫化物、金、镍、富马酸二甲酯、甲基异噻唑啉酮和偶氮染料等。

(4) 肉芽肿性接触性皮炎：金属（黄金、铍、铝、锆、汞、铬、钴）；婴儿臀部肉芽肿（granuloma gluteale infantum，GGI）可能与封闭环境、外用卤化类固醇、念珠菌感染和尿液或粪便刺激有关。

1、手部皮炎

手部皮炎（hand dermatitis）又称为手部湿疹（hand eczema，HE），指局限于手部的湿疹。手部湿疹病因复杂，可分为外源性和内源性。外源性因素包括接触性变应原（如金属制品（镍、铬、钴）、天然橡胶、芳香剂、食物蛋白（生肉、动物内脏、谷物））、接触性刺激物（如酸、碱、有机溶剂或其他化学制品等强刺激物，或水、肥皂、洗涤剂、机油、印刷品等弱刺激物）。更多手部皮炎相关内容参见「手部湿疹」

2、面部皮炎

(1) 面部 ACD：由化妆品、外用药物、职业接触和一些生活用品引起。最常见的原因是直接涂抹在脸上的过敏原，例如保湿霜、肥皂和化妆品，或者冲洗到脸上的过敏原，例如洗发水和护发素。此外，过敏原可以通过空气传播或面对面接触而间接转移到面部。其主要特征是使用化妆品数日或数年后发生皮炎。

(2) 面部 ICD：引起 ACD 的常见物质也会引起 ICD。常见的致病物质包括外用药物，如治疗痤疮、黄褐斑、脂溢性皮炎、扁平疣的外用药物，以及化妆品，如面霜和肥皂。为了美容目的在脸上涂抹植物汁或人乳引起的面部刺激性皮炎也很常见。

(3) 面部即刻皮肤反应：涂抹于面部的植物汁，如西瓜汁，可能会导致面部接触性荨麻疹；空气传播的过敏原，如花粉等，也会引起季节性面部皮炎，表现为红斑、轻微脱屑、瘙痒。

3、空气传播接触性皮炎（air borne contact dermatitis，ABCD）

本病是多种物理、化学因素叠加刺激的结果。这些因素包括阳光、风、过度干燥或潮湿的空气以及物质本身的影响。引起该病的物质包括：挥发性物质，如酸、碱、氨、清洗剂、福尔马林、工业溶剂、无碳纸、环氧树脂等；粉末，如铝、金属氧化物、洗涤剂、水泥、无水硅酸钙等；颗粒，如锯末、羊毛、干塑料、植物颗粒和矿石颗粒。

4、口腔接触性皮炎

常见的刺激物是食物、药物、口腔清洁产品和牙科材料。

(1) 口腔刺激性接触性皮炎（oral irritant contact dermatitis，OICD）：包括刺激性接触性口炎（irritant contact stomatitis，ICS）和刺激性接触性唇炎（irritant contact cheilitis，ICC）。常见的口腔和唇部刺激物是机械因素，例如假牙安装不当和补牙表面不规则、使用一次性口腔内窥镜拉扯患者的唇角时造成裂口、乐器演奏者；化学刺激因素包括括某些牙膏、漱口水和浓度过高的漂白剂、口腔手术中用于治疗牙表面的磷酸、乳酸和柠檬酸等酸蚀剂，或者操作不当引起浅表黏膜刺激；物理因素如过热的食物和饮料以及过度辛辣的调味料。

(2) 口腔过敏性接触性皮炎（oral allergic contact dermatitis，OACD）：常见病因包括口腔材料、在橡胶手套和一些牙科工具中发现的乳胶、以及镍、钴、铂和汞等金属填充物；口腔清洁产品和药品；食品和化妆品；部分过敏性接触性唇炎（allergic contact cheilitis，ACC）也可能发生在少数接触乐器的金属或木材的患者中。

5、红皮病/剥脱性皮炎

(1) 与剥脱性皮炎相关的病因：接触三氯乙烯和溴甲烷、雄黄、芒果、家居装饰材料、沐浴露、汞以及 valiyanarayanathailam（一种阿育吠陀按摩油）等均可能导致剥脱性皮炎^4-6。

(2) 与红皮病相关的病因：金属镍、银胶菊是目前经过研究证实的可导致红皮病的刺激物^7-8。更多红皮病/剥脱性皮炎相关内容参见「剥脱性皮炎」

1、过敏反应是对穿透皮肤的过敏原的适应性免疫反应。大多数过敏原是低分子量化学物质，一些蛋白质也可以作为过敏原。化学物质（半抗原）必须与宿主蛋白（载体）结合才能成为完整的抗原。

2、整个过敏反应分两个阶段进行：

(1) 最初的致敏阶段，过敏原被真皮树突状细胞识别并加工，然后呈递给 T 细胞和 B 细胞。初始 T 细胞克隆增殖为效应 T 细胞（IV 型超敏反应）。B 细胞产生过敏原特异性 IgE，它与肥大细胞和嗜碱性粒细胞上的 IgE 受体结合（I 型超敏反应）。

(2) 诱导期和效应期，效应 T 细胞可以通过重新暴露于致敏的过敏原而迅速被激活，大量细胞因子被 T 细胞释放出来。然后，一些炎症细胞如粒细胞和巨噬细胞被吸引（IV 型超敏反应）。相同的过敏原与受体结合的特异性 IgE 结合，肥大细胞和嗜碱性粒细胞膜上两个相邻受体的交联引发组胺、蛋白酶、肝素、前列腺素 D 2 和血小板活化因子的释放。这一过程被称为脱粒（I 型超敏反应）。最后，这些炎症细胞和介质引起接触性皮炎的临床表现⁹。

3、在接触性皮炎的亚型中，ACD、ICU、PACD、SCD 和非湿疹性接触性皮炎的机制涉及 IV 型或 I 型超敏反应。鉴于接触性皮炎也可出现大疱反应和紫癜表现，所以 II 型或 III 型超敏反应也可能与接触性皮炎的发展有关。

与过敏反应相反，对皮肤的直接损伤主要是由先天免疫介导的，而非对异物的特异性识别。直接损伤被认为涉及多种途径，包括皮肤屏障破坏、表皮细胞损伤和先天免疫的激活。例如，反复洗手会去除角质层中的脂质，从而增加经皮水分流失，导致皮肤屏障功能障碍，进而导致皮肤干燥和皲裂。CD、ICD、PTCD、NICU 和非湿疹性接触性皮炎亚型的接触性皮炎即为非过敏性皮肤反应。

1、ICD 的发病机制：ICD 是由内在（遗传）和外在（环境）因素调节的复杂反应，这两者在 ICD，尤其是手部皮炎的发病机制中都很重要。

2、即刻皮肤反应的发病机制：这些反应可由非免疫机制或 I 型速发型超敏反应引起¹⁰。

(1) 接触性荨麻疹的发病机制

1) NICU 的发病机制尚不清楚。NICU 不涉及免疫过程，也不需要事先致敏。例如，二甲亚砜（DMSO）既会损伤血管，使其渗漏，也会导致肥大细胞脱粒^11-14。

2) ICU 是一种 I 型超敏反应，由先前致敏个体的过敏原特异性 IgE 介导。过敏原穿透表皮并与肥大细胞上的 IgE 结合。然后，诱导肥大细胞脱粒以及组胺等其他物质的释放。其他介质也可能参与其中，例如前列腺素、白三烯和激肽^11-14。

(2) 蛋白质接触性皮炎的发病机制：该反应主要被认为是由高分子量蛋白质渗入皮肤引起的 I 型速发型超敏反应。一些作者还认为蛋白质接触性皮炎是由 I 型和 IV 型超敏反应联合引起的¹⁵。

3、OACD 主要是由于 I 型和 IV 型介导的超敏反应，后者多于前者，其中，I 型过敏由 IgE 介导。