卒中相关睡眠障碍

卒中相关睡眠障碍（stroke-related sleep disorders，SSD）指在卒中后首次出现或卒中前已有的睡眠障碍在卒中后持续存在或加重，并达到睡眠障碍诊断标准的一组临床综合征。考虑到卒中与睡眠障碍实际出现的可能时间顺序，SSD 实际上包括两种类型：卒中后睡眠障碍和卒中伴随睡眠障碍（即既往睡眠障碍在卒中后持续存在或加重）¹。

1、根据卒中类型可分为短暂性脑缺血发作、脑梗死和脑出血。

2、根据睡眠障碍的类型可分为：

(1) 失眠：

根据《国际睡眠障碍分类-第 3 版（international classification of sleep disorders-3 edition，ICSD-3）》²，失眠分为短期失眠、慢性失眠和其他类型失眠，失眠症状持续 3 个月内为短期失眠，超过 3 个月则为慢性失眠。详细内容参考「失眠障碍」；

(2) 日间过度思睡（excessive daytime sleepiness，EDS），详细内容参考「日间过度思睡」；

(3) 睡眠呼吸障碍（sleep disordered breathing，SDB）：睡眠呼吸暂停综合征是其中最常见的一种；根据其机制分为阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea，OSA）（详细内容参考「阻塞性睡眠呼吸暂停」）、和中枢性睡眠呼吸暂停（central sleep apnea，CSA）和混合性睡眠呼吸暂停。

(4) 快速眼动睡眠期行为障碍（rapid eye movement sleep behavior disorder，RBD），详细内容参考「快速眼动睡眠行为障碍」；

(5) 不宁腿综合征（restless leg syndrome，RLS）/睡眠中周期性肢体运动（periodic limb movements of sleep，PLMS），详细内容参考「不宁腿综合征」；

(6) 昼夜节律失调性睡眠-觉醒障碍（circadian rhythm sleep-wake disorders，CRSWDs）：

1) 睡眠-觉醒时相滞后障碍；

2) 睡眠-觉醒时相超前障碍；

3) 不规则睡眠-觉醒节律障碍；

4) 非 24 h 睡眠-觉醒节律障碍；

5) 非特异性昼夜节律性睡眠-觉醒障碍；

6) 轮班工作睡眠障碍；

7) 时区改变睡眠障碍。

详细内容参考「昼夜节律睡眠障碍」

1、SSD 确切发生机制目前尚不清楚，研究显示 SSD 的发生与多种因素有关，包括卒中所致局灶性脑损伤，卒中急性期和康复期的治 疗药物、环境、心理因素等，上述情况均可能 导致 SSD 发生、持续或加重³。meta 分析显示，与 SSD 风险增加相关的危险因素包括高血压、糖尿病、饮酒、习惯性打鼾、皮质型卒中等^4-5。

2、SSD 亚型中睡眠呼吸障碍（阻塞性和中枢性）与卒中事件增加密切相关，而其他类型如失眠、RLS/PLMS、EDS、RBD 也可能会导致卒中发生率增加。卒中损伤脑内睡眠调节相关结构，导致睡眠效率减低，睡眠-觉醒周期异常：卒中损伤部位及严重程度对于睡眠障碍有影响：如脑干梗死常见 RBD，丘脑卒中患者易出现嗜睡⁶；丘脑、下丘脑、基底节、脑干网状结构、额叶底部、眶叶皮质等解剖结构与睡眠相关，卒中发生在这些解剖部位更易引发睡眠障碍^7-12。

3、多种神经递质、细胞因子、免疫因子、神经激素和肽类物质等参与正常睡眠的维持与调控，如 5-羟色胺、褪黑素、乙酰胆碱、多巴胺、去甲肾上腺素、前列腺素 D2、白细胞介素-1β、食欲素、促肾上腺激素释放激素；卒中后脑组织损害时可引起神经递质和神经内分泌失衡，产生炎症状态，从而导致睡眠障碍发生¹³。

4、SSD 与年龄、高血压、糖尿病、心脏病、习惯性打鼾、卒中病程、日常生活能力、神经功能缺损程度存在相关性^14-16。

5、不同类型 SSD 发病机制：

(1) 卒中相关失眠

1) 研究显示多种因素可导致卒中后失眠，如睡眠环境、焦虑、抑郁、卒中脑损害部位¹⁷、药物（包括降压药、利尿剂、5-羟色胺选择性再摄取抑制剂）等¹⁸。

2) 某些部位的卒中和失眠相关，研究显示右侧大脑半球卒中发生失眠症状的概率较左侧更高，以失眠作为主要症状的卒中部位包括丘脑、脑干^19-20。

(2) 卒中相关睡眠呼吸障碍

1) 卒中部位累及脑干腹侧呼吸相关神经元时可引起运动神经支配咽喉肌功能异常等因素，导致卒中后 OSA 发生或既往 OSA 加重²¹。

2) 一项 meta 分析显示，醒后卒中患者存在更严重的睡眠呼吸紊乱，提示睡眠期间的呼吸事件可能是引发醒后卒中的诱因之一，男性患者中这种相关性更强²²。

3) 有研究显示 OSA 合并卵圆孔未闭会增加青年醒后卒中风险²³。

(3) 卒中相关快速眼动睡眠期行为障碍（rapid eye movement sleep behavior disorder，RBD）

研究发现脑桥中腹部区域卒中损害导致的 REM 睡眠期肌张力障碍与 RBD 的发生有关¹⁷。

(4) 卒中相关 EDS

卒中相关 EDS 的发生机制目前尚不清楚。

1) 推测卒中可直接或间接损伤睡眠-觉醒相关的神经结构、影响相关神经递质的生成及传递，进而引起睡眠与觉醒障碍。

2) 某些睡眠疾病是卒中相关 EDS 的重要危险因素，如睡眠呼吸暂停在卒中合并 EDS 的患者中患病率很高²⁴。

3) 某些药物不良反应或身体活动减少等均可能导致卒中患者日间嗜睡。更易发生严重 EDS 的卒中部位依次为丘脑、间脑、脑干、皮层下及多发梗死灶²⁵。其中，丘脑旁正中部位病损患者最易发生 EDS，原因是病变影响桥脑被盖网状结构和丘脑中核，进而导致嗜睡的发生。

4) 卒中所致睡眠-觉醒周期的特定生理功能受损同样会出现 EDS，同时伴有注意力、记忆力和认知功能下降³。

(5) 卒中相关 RLS/PLMS

1) RLS 发病机制尚不清楚，可能与中枢神经系统铁缺乏有关，或卒中导致基底节、脑干病变可引起皮质脊髓束、脑桥核、脑桥小脑纤维损伤，或卒中导致神经纤维束被阻断、脊髓去抑制而引起相应症状^26-29。研究显示 RLS 亦可能是卒中的危险因素。

2) 研究显示卒中后 RLS/PLMS 与皮层下、放射冠、基底节、纹状体、内囊、脑干部位卒中相关^30-32。有时延髓、脑桥、放射冠卒中患者可能出现 RLS 变异型，表现为下背部或肩部不适及 RLS 症状恶化³³。

3) 与缺血性卒中患者 RLS 相关的危险因素包括：低血清铁蛋白水平、皮质下梗死及女性，合并 RLS 的缺血性卒中患者重度抑郁发生率及 PLMS 觉醒指数显著增高³³。另外，PLMS 可能是心血管事件和死亡率的预测因素³⁴，同时增加卒中风险³²。

(6) 卒中相关 CRSWDs

CRSWDs 发病机制尚不清楚。

1) 研究发现卒中相关 CRSWDs 既有内源性昼夜节律定时系统障碍，也有共病其他类型睡眠障碍或外部因素。

2) 研究显示睡眠觉醒昼夜节律紊乱既是卒中潜在的危险因素，也是卒中的结果^35-36。

3) 发生在纹状体、丘脑、中脑和脑桥的卒中患者易发生 CRSWDs，可能同时伴有失眠，出现睡眠-觉醒节律颠倒现象。

4) 除卒中损伤之外，多种因素可促使其发生，包括环境因素（如噪音、灯光、医疗操作）、合并症（心力衰竭、睡眠呼吸障碍、癫痫、感染和发热等）、某些药物影响睡眠、心理因素（焦虑、抑郁、精神压力）等³⁷。

睡眠障碍在一般人群中患病率为 21%³⁸，而在卒中人群中 SSD 患病率国外报道为 44%~78%^7,39，国内报道为 62%~80%^14,40。尽管 SSD 患病率各文献报道不一，但均明显高于一般人群⁴¹。