急性肝衰竭

在我国，ALF主要由病毒性肝炎引起。如果同时罹患乙型和丁型病毒性肝炎，将极大的增加发生ALF的风险。ALF 中年轻患者和血清甲胎蛋白水平升高者预后较好¹⁴。在少见情况下，带状疱疹病毒、单纯疱疹病毒或者一些未被鉴定种类的病毒感染也可能导致ALF 。所有 ALF 病因尚不清楚的患者都应使用核酸检测对血液中的巨细胞病毒（CMV）和 EB 病毒（EBV）进行筛查^15-16。

药物性肝损伤（drug-induced liver injury，DILI）是指化学物质或药物经静脉、消化道或呼吸道等途径进入人体而导致的肝脏损伤。已知全球有1100多种上市药物具有潜在肝毒性，常见的包括非甾体类抗炎药（NSAIDs）、抗感染药 物（含抗结核药物）、抗肿瘤药物、中枢神经系统用药、心血管系统用药、代谢性疾病用药、激素类药物、某些生物制剂、草药、天然药、保健品及膳食补充剂等¹⁷。在美国，>50%的急性肝功能衰竭由药物引起，最常见的药物是扑热息痛，即对乙酰氨基酚或醋氨酚（APAP）^18-20。在许多西方国家，阿莫西林-克拉维酸是引起DILI的常见药物，而抗结核药物则在亚洲国家占主导地位²¹。国内占首位的是抗肿瘤药物和抗结核药物，其次是中草药导致的药物性肝损伤，其所占比例为 10.80%~74.14%²²。治疗类风湿和银屑病的中草药及雷公藤对肝脏有损害。此外，牛黄解毒丸、六神丸等含雄黄制剂的中药，含大黄芬、大黄素成分的何首乌，含鞣质成分的五倍子、石榴皮，含吡咯烷生物碱的千里光、野百合等均可引起肝损伤²³。服用减肥茶后出现的药物性肝损伤也常见²⁴。

自身免疫性肝炎往往病情进展缓慢，但也有少部分患者病情迅速进展，其中部分患者进展至ALF。如发病 2~3 周内病情急剧进展则预示着预后不佳^25-29。

布加综合征（Budd-Chiari syndrome）及肝豆状核变性（Wilson 病）引起的ALF病死率非常高，往往需要考虑肝移植。

1、布加（Budd-Chiari）综合征

急性布加综合征的特征是腹痛、腹水和肝肿大。ALF 表现为大量腹水时，应怀疑为急性布加综合征。依据肝脏的影像学表现进行诊断。检测这类患者是否存在高凝状态是必要的，并筛查是否合并潜在的恶性肿瘤³⁰。

2、Wilson 病

急性肝豆状核变性的典型表现是：年轻患者（<20 岁）合并 Coombs 阴性溶血性贫血，胆红素与碱性磷酸酶比值高。50%的病例存在 Kayser-Fleischer 环。常有肾功能不全，血尿酸水平低。血浆铜蓝蛋白可能非常低，但在急性情况下可能正常或升高^31-32。在既往诊断的肝豆状核变性病例中，可能同时存在病毒感染或药物治疗依从性差。

3、蕈类中毒

蕈类中毒通常由鹅膏菌（蕈类中肝毒性最强的物质）导致 ALF^33-34。虽然很罕见，但 ALF 患者应调查近期是否有食用蕈类的病史。鉴定毒素方面目前尚无常规的实验室检查方法。在摄入后数小时或一天内出现剧烈呕吐和大量腹泻等严重的胃肠道症状，提示有蕈类中毒。继发于血容量不足的急性肾功能衰竭通常先于肝功能衰竭的发生。预后判断模型应与其他超急性综合征（如对乙酰氨基酚）相似。

4、妊娠相关ALF

（1）妊娠晚期有两种肝脏急症：HELLP综合征（溶血、肝酶升高和血小板降低）和急性妊娠脂肪肝（acute fatty liver of pregnancy，AFLP）。在这两种紧急情况下，及时分娩均可获得良好结局，而且很少需要紧急肝移植。

1）HELLP综合征应与非典型溶血尿毒综合征和血栓性血小板减少性紫癜相鉴别³⁵。

2）AFLP的特征是广泛的肝脏脂肪变性，通常表现为腹痛和不适。转氨酶相对较低。低血糖是常见的，尿酸水平升高也可能是多尿和烦渴。其他器官衰竭也会发生，包括胰腺炎³⁵³⁶³⁷。产妇死亡率约为20%。

（2）当肝功能衰竭发生在妊娠期时，还应考虑肝破裂并发先兆子痫。通常表现为突然发作的右上腹疼痛，需要与肺栓塞区分。处理通常是保守的，但如果破裂引起严重出血，需要剖腹手术和填塞。广泛的包膜下血肿可导致肝实质的缺血性压迫，但很少会压迫肝静脉，导致类似于Budd-Chiari综合征³⁸。

（3）在有严重肝性脑病的情况下，患者的乳酸水平持续升高可能是识别死亡或肝移植风险大的最佳方法。