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青光眼

文献评审 2024-11-06·最新修订 2022-11-24

基础知识

流行病学

青光眼是全球首位不可逆性致盲眼病。随着人口老龄化，我国青光眼的患病率将逐年增加。

据估算2020年我国青光眼患者的人数可达到2100万，致盲人数可达到567万^[1-2]。

定义

1、POAG的定义

POAG是一种慢性、进行性、伴有特征性视盘和RNFL形态学改变且不伴有其他眼病或先天异常的视神经病变。该病变与进行性视网膜神经节细胞死亡有关。病理性眼压升高是POAG的主要危险因素。

2、高眼压症的定义

多次测量眼压的结果均超过正常上限，但未发现青光眼性视神经形态改变和（或）视野损伤，房角为宽角，并排除继发性青光眼或角膜较厚、检测技术等其他因素导致的假性高眼压，可诊断为高眼压症^[3]。需定期随访眼底视盘、RNFL厚度和视野。眼压>24mmHg具有较高危险性，建议给予降眼压治疗[Ⅰ，B]。对于高眼压症患者，有条件的医院可以进行无创眼-颅压力梯度测量^[4-6]，若眼-颅压力梯度在正常范围内，可不予降眼压治疗，随访观察。

3、PACG与原发性房角关闭（primary angle closure，PAC）的定义

房角关闭导致急性或慢性眼压升高，伴有或不伴有青光眼性视盘改变和视野损伤的一类青光眼。

4、儿童的定义

基于我国及国际标准，年龄<18岁者（中国、美国）或年龄≤16岁者（欧洲国家、联合国儿童基金会）。

5、儿童青光眼的定义

至少满足以下2项：

（1）眼压>21mmHg（应注意麻醉对眼压的影响）；

（2）视杯扩大或凹陷（盘沿变窄）：当双眼视盘大小相似时，杯/盘比值不对称（比值差≥0.2）或出现盘沿局部变窄；杯/盘比值进行性增大（弥漫性盘沿变窄）；

（3）角膜改变：Haab纹、角膜水肿或新生儿角膜直径≥11mm、年龄<1岁婴儿角膜直径>12mm、任何年龄儿童角膜直径>13mm；

（4）进展性近视或近视性漂移合并眼球的增大速度超过正常生长速度；

（5）与青光眼性视神经病变相对应、可重复检测到的视野缺损，并排除其他引起视野缺损的病变。

6、继发性青光眼的定义

是一类异质性疾病，眼压升高作为主要致病因素造成青光眼性视神经损伤为该类青光眼的重要特点。无论是开角型还是闭角型，继发性青光眼的大部分表现形式（如葡萄膜炎性或外伤性青光眼）均有着复杂的病理生理机制。

分类

1、POAG的分类

（1）高眼压型

病理性高眼压[一般认为24h眼压峰值超过21mmHg（1mmHg=0.133kPa）]，眼底存在青光眼特征性损伤（视盘和RNFL形态改变）和（或）视野出现青光眼性损伤，房角开放，并排除引起眼压升高的其他因素，诊断为POAG。

（2）正常眼压型（NTG）

未经治疗的眼压以及24h眼压峰值均不超过正常值上限（眼压≤21mmHg），眼底存在青光眼特征性损伤（视盘和RNFL形态改变）和（或）视野出现青光眼性损伤，房角开放，并排除眼部表现相似的其他视神经病变[如遗传性视神经病变（Leber遗传性视神经病变、常染色体显性遗传性视神经病变）、先天性视盘缺损、非急性期前部缺血性视神经病变、压迫性视神经病变（如垂体瘤、空蝶鞍综合征等）]和假性低眼压相关疾病（如间歇性贴附性房角关闭、角膜厚度偏薄或角膜切削手术后、糖皮质激素性青光眼患者在停用糖皮质激素后眼压恢复正常等），可诊断为NTG。研究发现低颅压、低体重指数、低雌激素分泌水平、Flammer综合征（原发性血管调节障碍）、夜间低血压等是NTG的危险因素^[7-20][Ⅰ，B]。

2、PAC 或 PACG 的分类

关于PAC或PACG的分类方法目前尚存在一定争议。欧美等国家使用的是国际地域和流行病学眼科学会（international society of geographical and epidemiological ophthalmology，ISGEO）提出的基于疾病进程的分类方法；我国按照发病时的临床表现分为急性和慢性闭角型青光眼；此外，还可依据房角关闭机制进行分类。

ISGEO于2002年推出PAC分类体系，其目的在于协调POAG与PACG在传统诊断标准中的差异。该分类体系将整个原发的房角关闭性疾病的自然病程分为3个阶段，即可疑PAC、PAC和PACG。各阶段的诊断要点简要阐述如下：

（1）静态房角镜检查发现180°或更大范围虹膜小梁网接触（iris trabecular contact，ITC）（静态房角镜下半圈以上后部小梁网不可见），但无周边虹膜前粘连（peripheral anterior synechia，PAS）（动态房角镜下未见房角关闭），且眼压正常，可诊断为可疑PAC。

（2）静态房角镜检查发现180°或更大范围ITC，并伴有眼压升高或PAS，诊断为PAC。

（3）PAC患者出现青光眼性视神经改变时，诊断为PACG[Ⅱ，B]。

在我国的青光眼诊断体系中并没有PAC的概念，而是统称为PACG。对于尚未出现视神经损伤的患者，我国学者认为这仅是PACG自然病程发展的早期阶段。人民卫生出版社出版的全国高等学校教材《眼科学》第9版将PACG分为急性闭角型青光眼和慢性闭角型青光眼，其中急性闭角型青光眼又按不同临床阶段分为临床前期、先兆期、急性发作期、间歇期、慢性期和绝对期。对照ISGEO分类，急性闭角型青光眼临床前期对应可疑PAC；急性闭角型青光眼先兆期、急性发作期、间歇期以及慢性闭角型青光眼早期对应PAC；急性闭角型青光眼慢性期、绝对期以及慢性闭角型青光眼中期和晚期对应PACG[Ⅰ，D]。

《中国原发性闭角型青光眼诊治方案专家共识（2019年）》是依据房角关闭机制进行分类^[21]。除传统瞳孔阻滞机制外，存在多种非瞳孔阻滞机制，包括周边虹膜肥厚堆积、睫状体前顶、晶状体前移等^[3,21-24]。同时，随着临床和基础研究进展，大型分子流行病学研究发现，脉络膜系统膨胀可能是房角关闭的始动因素^[25-27]。因此，将PACG分为以下5种类型，即单纯性瞳孔阻滞型、虹膜高褶型、睫状体前位型、晶状体位置异常型及脉络膜膨胀型。在我国近半数患者多种机制共存。应用全景UBM或前节OCT等辅助检查方法，有利于明确房角关闭机制，实现闭角型青光眼的精准治疗[Ⅰ，B]。

不同分类方法的应用建议：上述3种分类方法各具优缺点。ISGEO分类法统一了青光眼定义与既往闭角型青光眼（尚未出现视神经损伤阶段）诊断中的差异。此外，该分类法为大多数国际会议、国际学术期刊杂志所接受，因此国际学术交流时必须采用ISGEO分类方法。但是，该分类法仍存在一些问题，全国高等学校教材《眼科学》第9版仍采用临床症状学分类方法。青光眼学组建议采用ISGEO分类法、临床症状学分类法和房角关闭机制分类法相结合的原则，在临床工作中仍然采用我国传统的临床症状学分类法和房角关闭机制分类法，但在国际学术交流中采用ISGEO分类法。

3、儿童青光眼的分类

分为原发性儿童青光眼（原发性先天性青光眼和青少年型开角型青光眼）和继发性儿童青光眼。

（1）原发性先天性青光眼

因单纯房角发育异常（可合并轻度虹膜异常）而导致房水外流受阻、眼压升高所致的青光眼。分为4种：

1）出生或新生儿期发病（0~1岁）；

2）婴幼儿时期发病（1岁以上至2岁）；

3）晚发性或较晚发现（>2岁）；

4）自发终止型：视盘可能存在青光眼性损伤，但损伤不进展。

（2）青少年型开角型青光眼

与POAG相似，房角结构基本正常，不伴有其他先天性异常或综合征，无眼球扩大，符合青光眼定义。

（3）继发性儿童青光眼

根据发病机制分类，包括合并非获得性眼部异常、合并非获得性全身疾病或综合征、合并获得性疾病及白内障摘除手术后继发性青光眼。

4、继发性青光眼的分类

本指南目前仅纳入色素性青光眼和新生血管性青光眼（neo vascular glaucoma，NVG）。

（1）色素性青光眼

色素播散综合征（pigment dispersion syndrome，PDS）合并眼压升高者可诊断为色素性青光眼。中国PDS患者不存在轮辐状虹膜透照缺损现象，因此PDS的诊断标准不同于国际的PDS三联征。中国PDS患者最常见、最主要的体征包括小梁网均匀一致性色素颗粒沉积（见图1）、晶状体悬韧带色素颗粒沉积、玻璃体前界膜韧带附着部位色素颗粒沉积以及角膜后垂直梭形色素颗粒沉积，同时具备以上2项者可诊断为PDS^[28]。

色素性青光眼的治疗与POAG一致[Ⅰ，D]。激光小梁成形术有效[Ⅰ，C]。LPI建议用于消除反向瞳孔阻滞^[29]，但LPI对于控制青光眼性视神经损伤进展的作用尚无明确定论，且行LPI应注意预防和治疗激光后的眼压高峰。若仍然无法控制眼压，建议行滤过性抗青光眼手术，其手术成功率与POAG相似[Ⅰ，D]。

（2）NVG

NVG是继发于虹膜、房角及小梁表面新生血管形成和纤维血管膜增生的一类难治性青光眼（见图2）。

NVG的临床分期^[31-32][Ⅰ，D]：Ⅰ期（青光眼前期）：虹膜或前房角出现新生血管，但由于尚未危及房角功能，眼压正常，患者可以无症状；Ⅱ期（开角型青光眼期）：房角无关闭，但新生血管膜伸进小梁网，小梁网功能受损，眼压升高；Ⅲ期（闭角型青光眼期）：新生血管膜收缩，房角粘连、关闭，眼压急剧升高。以下是治疗方案[Ⅰ，D]。

1）采取一切手段降低眼压以最大限度保留患者的视功能

① 降眼压药物治疗：局部滴用抑制房水生成的药物，包括β肾上腺素能受体阻滞剂、α2肾上腺素能受体激动剂、碳酸酐酶抑制剂及其固定复方制剂。前列腺素衍生剂对NVG的作用不大，胆碱能药物（毛果云香碱）对NVG没有作用，且加重炎性反应^[33]。全身用药包括脱水剂（对于晚期NVG有可能升高眼压）、碳酸酐酶抑制剂等。

② 在行滤过性抗青光眼手术前，建议行抗血管内皮生长因子（vascularendothelialgrowthfactor，VEGF）治疗^[34]，可以使虹膜新生血管消退，为后续手术创造条件。

③ 可选择的抗青光眼手术方式^[35-40]：青光眼引流装置植入术；小梁切除术；睫状体分泌功能减弱性手术，如经巩膜睫状体外光凝术、超声睫状体成形术^[41]、睫状体冷凝术等。眼球摘除术建议用于上述方法均无法控制眼压、为缓解患者疼痛或无治疗价值的情况，须结合患者意愿。

④ 对于合并白内障、玻璃体出血等情况无法完成全视网膜光凝术（panretinalphotocoagulation，PRP）的患者，可根据具体病情考虑行抗青光眼手术+白内障摘除手术+玻璃体切除手术联合眼内PRP。

2）创造一切条件行PRP

针对以糖尿病视网膜病变、缺血型视网膜中央静脉阻塞为病因的NVG，应采取PRP和抗VEGF治疗^[37,42-43]。PRP是治疗视网膜缺血的根本方法^[44-47]。

3）强调全身病治疗和眼部疾病的后续治疗积极防治相关的全身病和眼部疾病，如加强血糖浓度、血脂浓度、血压的控制。

诊断

辅助检查1、裸眼视力及矫正视力[Ⅰ，A]。2、屈光状态[Ⅰ，A]及眼轴长度。3、裂隙灯显微镜眼前节检查[Ⅰ，A]（角膜、前房深度、瞳孔大小和对光反应、前房角关闭的任何体征）（见图3）。4、眼压[Ⅰ，A]：对于基于单次眼压测量结果诊断POAG的患者，推荐行24h眼压测量（采用传统方案或习惯体位测量方案）^[49][Ⅱ，B]。5、中央角膜厚度[Ⅰ，B]：对高眼压症、正常眼压型青光眼（normal ten

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参考文献

文献评审日期：2024-11-06

1. Quigley HA, Broman AT. The number of people with glaucoma worldwide in 2010 and 2020[J]. Br J Ophthalmol, 2006, 90(3): 262‐267. DOI: 10. 1136/bjo.2005. 081224

2. Cheng CY, Wang N, Wong TY, et al. Prevalence and causes of vision loss in East Asia in 2015: magnitude, temporal trends and projections[J]. Br J Ophthalmol, 2020, 104(5):616‐622. DOI: 10. 1136/bjophthalmol‐2018‐313308

3. 中华医学会眼科学分会青光眼学组. 我国原发性青光眼诊断和治疗专家共识(2014年)[J]. 中华眼科杂志, 2014, (5):382‐383. DOI: 10. 3760/cma. j. issn. 0412‐4081. 2014.05. 022

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青光眼

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据估算2020年我国青光眼患者的人数可达到2100万，致盲人数可达到567万^[1-2]。

定义

1、POAG的定义

2、高眼压症的定义

3、PACG与原发性房角关闭（primary angle closure，PAC）的定义

房角关闭导致急性或慢性眼压升高，伴有或不伴有青光眼性视盘改变和视野损伤的一类青光眼。

4、儿童的定义

基于我国及国际标准，年龄<18岁者（中国、美国）或年龄≤16岁者（欧洲国家、联合国儿童基金会）。

5、儿童青光眼的定义

至少满足以下2项：

（1）眼压>21mmHg（应注意麻醉对眼压的影响）；

（3）角膜改变：Haab纹、角膜水肿或新生儿角膜直径≥11mm、年龄<1岁婴儿角膜直径>12mm、任何年龄儿童角膜直径>13mm；

（4）进展性近视或近视性漂移合并眼球的增大速度超过正常生长速度；

（5）与青光眼性视神经病变相对应、可重复检测到的视野缺损，并排除其他引起视野缺损的病变。

6、继发性青光眼的定义

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1、POAG的分类

（1）高眼压型

（2）正常眼压型（NTG）

2、PAC 或 PACG 的分类

（2）静态房角镜检查发现180°或更大范围ITC，并伴有眼压升高或PAS，诊断为PAC。

（3）PAC患者出现青光眼性视神经改变时，诊断为PACG[Ⅱ，B]。

3、儿童青光眼的分类

分为原发性儿童青光眼（原发性先天性青光眼和青少年型开角型青光眼）和继发性儿童青光眼。

（1）原发性先天性青光眼

因单纯房角发育异常（可合并轻度虹膜异常）而导致房水外流受阻、眼压升高所致的青光眼。分为4种：

1）出生或新生儿期发病（0~1岁）；

2）婴幼儿时期发病（1岁以上至2岁）；

3）晚发性或较晚发现（>2岁）；

4）自发终止型：视盘可能存在青光眼性损伤，但损伤不进展。

（2）青少年型开角型青光眼

与POAG相似，房角结构基本正常，不伴有其他先天性异常或综合征，无眼球扩大，符合青光眼定义。

（3）继发性儿童青光眼

根据发病机制分类，包括合并非获得性眼部异常、合并非获得性全身疾病或综合征、合并获得性疾病及白内障摘除手术后继发性青光眼。

4、继发性青光眼的分类

本指南目前仅纳入色素性青光眼和新生血管性青光眼（neo vascular glaucoma，NVG）。

（1）色素性青光眼

（2）NVG

NVG是继发于虹膜、房角及小梁表面新生血管形成和纤维血管膜增生的一类难治性青光眼（见图2）。

1）采取一切手段降低眼压以最大限度保留患者的视功能

2）创造一切条件行PRP

针对以糖尿病视网膜病变、缺血型视网膜中央静脉阻塞为病因的NVG，应采取PRP和抗VEGF治疗^[37,42-43]。PRP是治疗视网膜缺血的根本方法^[44-47]。

3）强调全身病治疗和眼部疾病的后续治疗积极防治相关的全身病和眼部疾病，如加强血糖浓度、血脂浓度、血压的控制。

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1. Quigley HA, Broman AT. The number of people with glaucoma worldwide in 2010 and 2020[J]. Br J Ophthalmol, 2006, 90(3): 262‐267. DOI: 10. 1136/bjo.2005. 081224

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