肿瘤溶解综合征（儿童）

肿瘤溶解综合征（Tumor lysis syndrome，TLS）是发生于儿童恶性肿瘤诱导化疗过程中潜在危及生命的并发症，多见于非霍奇金淋巴瘤和其他恶性血液病患者，特别是伯基特（Burkitt’s）淋巴瘤、急性淋巴系白血病和急性髓系白血病。TLS 是一种由于肿瘤细胞大量破坏，细胞内的核酸、钾、磷等释放入血而引起的代谢综合征，常表现为高尿酸血症、高钾血症、高磷血症及低钙血症，可导致急性肾损伤、心律失常、癫痫发作，甚至死亡。

TLS 的病因包括肿瘤特征、病人特征以及相关的处理手段，发生TLS的危险因素参考表 1。

TLS 是恶性肿瘤细胞快速溶解，细胞内代谢产物释放到循环中的直接结果^[16,19-21]。随着循环中细胞内代谢产物负荷的增加，这些物质的体内稳态控制机制不堪重负，进而导致 TLS 的一系列临床后果。在细胞产物中，钾、磷和核酸在 TLS 的病理生理学中起主要作用。虽然 TLS 可以自发出现，但最常见于化疗开始后 48~72 小时^[5,22]。

1、高钾血症

高钾血症是 TLS 最迅速致命的并发症。它通常是 TLS 最早观察到的表现，可在化疗开始后 6 小时内发生^[23-24]。肿瘤细胞溶解导致大量钾（一种主要的细胞内离子）释放到循环中^[19,25]。此外，同时合并肾功能衰竭和酸中毒也会提高血钾水平^[26]。当超过肌肉和肝脏的摄取能力时，会导致严重的高钾血症^[27-28]。

2、高磷血症

与正常成熟淋巴细胞相比，肿瘤细胞可能含有 4 倍多的细胞内磷酸盐^[29]。快速释放的磷酸盐，超过了肾脏的排泄能力，导致高磷血症^[30-32]一般来说，高磷血症更常与化疗开始后发生的 TLS 相关，而不是自发性 TLS。这是因为在自发性 TLS 中，肿瘤细胞能够重新利用释放的磷来再生新的肿瘤细胞，因此不太可能出现重度高磷血症^[33]。更重要的是，血液中的磷酸盐可以与钙离子结合，导致低钙血症在急性肾衰竭中，骨化三醇水平降低也可引起低钙血症。

3、高尿酸血症

肿瘤细胞溶解释放嘌呤核酸，嘌呤核酸被代谢成黄嘌呤。黄嘌呤随后被肝脏黄嘌呤氧化酶代谢为尿酸，导致高尿酸血症。尿酸难溶于水，在酸性环境中其溶解度更差。随着肾小管中尿酸浓度升高，尿酸结晶形成和沉积的概率增加，导致肾小管阻塞和尿酸盐肾病。随着降尿酸药物的研发，高尿酸血症不再是 TLS 的主要表现^[34]。另一方面，黄嘌呤的水溶性低于尿酸^[35]。高浓度的黄嘌呤可引起黄嘌呤肾病或尿石症，特别容易出现在接受别嘌呤醇治疗的患者中^[36-41]。

4、急性肾功能衰竭

TLS 也常常与急性肾功能衰竭相关。TLS 患者出现急性肾功能衰竭最常见原因是肾小管中尿酸晶体沉积^[42]。肾小管血流速率降低和肾髓质血液浓缩也会促使尿酸结晶的形成^[43]。其他机制包括磷酸钙晶体沉积、黄嘌呤结晶、肿瘤浸润肾脏、肿瘤相关的梗阻性尿路病、药物相关的肾毒性、败血症和先前存在的容量不足和/或肾功能不全^[2,42]。此外，肿瘤细胞溶解还会释放细胞因子，加剧急性肾损伤，引发全身炎症反应综合征，最终导致多器官衰竭^[21,44]。

1、TLS 的发病率和患病率因恶性肿瘤类型和管理策略的不同而有所差异。TLS 最常见于细胞毒性药物治疗的最初几天，特别是在血液恶性肿瘤中出现，虽然 TLS 可以自发出现，但最常见于化疗开始后 48~72 小时^[5,22]。

2、儿童血液系统恶性肿瘤 TLS 的发病率在 4.4%至 53.6%之间^[3,15,45-49]。大多数只有实验室 TLS。然而，有些患者可能会进展为临床 TLS^[3,15]。在资源受限的环境下，这一比例可以达到 15.9%^[3]。

3、据报道，在患有血液系统恶性肿瘤的儿童中，TLS 相关的死亡率高达 21.4%。

4、2010 年的相关共识在前期研究的基础上根据 TLS 的发生率将肿瘤分为 3 种类型：TLS 低风险肿瘤的 TLS 发生率<1%，中风险 1%～5%，高风险>5%^[3]。