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外阴瘙痒

文献评审 2023-10-31·最新修订 2023-10-31

张杨审核专家
产科北京大学人民医院
杨宗元审核专家
妇科华中科技大学附属同济医院
潘晓明审核专家
妇科产科浙江大学医学院附属妇产科医院

基础知识

定义

瘙痒是一种令人不愉快的感觉，也是与许多皮肤病相关的常见症状。外阴是不同原因所致的瘙痒症的常见部位，发生在外阴部位的瘙痒症称为外阴瘙痒（pruritus vulvae）。外阴瘙痒与女性生殖器的感染性、炎症性和肿瘤性皮肤病有关，会导致生活质量严重受损，影响性功能、人际关系、睡眠和自尊。

病因

外阴瘙痒的潜在病因广泛，而且往往是多种因素共同作用的结果。外阴瘙痒出现在许多炎症、感染和肿瘤性疾病背景中，这些疾病可能影响女性生殖器^[1]。外阴瘙痒最常见的病因是外阴阴道假丝酵母菌病，其次是外阴湿疹和慢性皮肤病，如硬化性苔藓。

环境因素

发热、过度出汗、衣服或外用产品的刺激可以引起外阴瘙痒。

常见的外阴刺激物和过敏原如下：

成人或婴儿湿巾、防腐剂（例如聚维酮碘、六氯酚）、体液（例如精液或唾液）、有色或有香味的卫生纸、避孕套（含润滑剂或杀精剂）、避孕药膏、凝胶、泡沫、壬苯醇醚-9、人体润滑剂、染料（例如经过化学处理的衣物、卫生用品、香水）、合成的尼龙内衣和紧身的衣服或内衣、润肤剂（例如，羊毛脂、荷荷巴油、甘油）、衣物洗涤剂、织物软化剂和放烘干机里的柔软剂、剃须膏和须屑、橡胶制品（含乳胶）、卫生用品，包括卫生棉条和卫生巾、肥皂、泡泡浴、浴盐、洗发水和护发素、茶树油；

局部用药：麻醉剂（例如苯佐卡因、利多卡因、地布卡因）、抗菌剂（例如新霉素、杆菌肽、多黏菌素）、抗真菌剂（例如咪唑类、制霉菌素）、皮质类固醇、药物（包括三氯乙酸、5-氟尿嘧啶、鬼臼毒素或盾叶鬼臼树脂）；

阴道卫生用品，包括阴道喷雾剂、洗涤剂、冲洗剂、香水和除臭剂。

感染性皮肤病

外阴瘙痒可能与几种类型的感染性皮肤病有关，这些感染随年龄而变化。

外阴阴道假丝酵母菌病（vulvovaginal candidiasis，VVC）

生殖器假丝酵母菌病是一种常见的感染，是外阴瘙痒的首要原因，占 35%~40%^[2]。

最常见的病原体是白色假丝酵母（＞90%）和光滑假丝酵母（约 2%）。

详细内容参考「外阴阴道假丝酵母菌-病原体及诱发因素」。

A 组 β-溶血性链球菌（group A beta-hemolytic streptococcus，GABHS）感染。

其他感染

与通常累及青春期前女性的 GABHS 感染相比，金黄色葡萄球菌、嗜血杆菌和志贺氏菌感染是外阴阴道瘙痒的较不常见的感染病因^[3]。

蛲虫侵染可能是全世界幼女外阴和会阴瘙痒的另一个病因^[4]。

在成人中，两种最常见的外阴寄生虫感染是阴虱和疥螨^[5]。通常是在性接触中获得的。

股癣是另一种可引起女性外阴瘙痒的感染^[5-6]。

病毒感染，例如单纯疱疹病毒（herpes simplex virus，HSV）、HPV 和传染性软疣也可能引发外阴瘙痒^[5]。

炎症性皮肤病

特应性皮炎和接触性皮炎

特应性皮炎（atopic dermatitis，AD）、刺激性接触性皮炎（irritant contact dermatitis，ICD）和变应性接触性皮炎（allergic contact dermatitis，ACD）是导致女性外阴瘙痒最常见的皮炎类型^[7]。

特应性皮炎

AD 又名特应性湿疹，是一种以瘙痒及急性发作和缓解交替的慢性过程为特征的慢性炎症性皮肤病。在一项患有外阴疾病的成年女性研究中，66% 的患者经病理学证实患有湿疹^[8]。

有许多其他局部因素会加剧外阴皮肤屏障的功能障碍，如汗液、尿液和/或粪便、使用刺激性和/或致敏性产品、卫生习惯和特定的生活方式（如运动和穿紧身衣导致外阴受到反复摩擦）。由于皮肤屏障的改变，AD 患者发生刺激性和变应性接触性皮肤病的风险可能更高^[9-12]。

接触性皮炎

接触性皮炎包括刺激性接触性皮炎（irritant contact dermatitis，ICD）和变应性接触性皮炎（allergic contact dermatitis，ACD），分别是由刺激物或过敏原的外源性物质引起的皮肤炎症，在一项前瞻性队列研究中，81.4% 的外阴瘙痒患者在斑贴试验中发现至少有一种阳性接触性过敏原^[13]。

刺激物包括体液、女性卫生用品或各种外用药物^[14]；物理和热刺激物，如紧身衣、毛巾、海绵和吹风机都与 ICD 的发生有关^[14-15]。

过敏原也常导致外阴疾病患者的瘙痒和皮炎。常见的过敏原包括：

肥皂和洗涤剂、清洁湿巾、防腐剂、杀精剂、卫生垫、润滑剂等产品中的香料和防腐剂，

橡胶制品，如子宫托、避孕套、子宫帽和手套也可以是致敏物^[14]。

含有偶氮染料的连裤袜和衣服可能会导致 ACD^[14]。

甚至类固醇激素、麻醉剂、抗菌剂和抗真菌剂等局部治疗^[3,14]也可导致 ACD，女性常用于生殖部位的硫酸新霉素是最常见的抗生素类变应原^[16-18]。

详细内容参考「接触性皮炎-病因及危险因素」

扁平苔癣

扁平苔癣（lichen planus，LP）是一种剧烈瘙痒的自身免疫性皮肤黏膜疾病，其中活化的 T 细胞靶向攻击由角化和非角化鳞状上皮组成的基底层角质形成细胞^[19]。生殖器部位也是 LP 的好发部位。有时损害只限于此处或伴有其他部位发病。男性患者中，约 25% 有生殖器受累，多见于龟头、包皮、阴茎及阴囊。损害常排列呈环状。女性则多见于大阴唇内侧、小阴唇、阴蒂、前庭、阴道及子宫颈。损害与口腔黏膜的病变相似，从表面白色细网状丘疹至严重糜烂或溃疡性损害。瘙痒是最常见的症状。

慢性单纯苔藓

慢性单纯苔藓或局限性神经性皮炎，是一种湿疹性疾病，主要描述的是好发于外阴的局限性皮肤病，其通常是患者（不限其具体原因）长期搔抓和摩擦其外阴的结果^[20]。在阴道专科门诊中，慢性单纯性苔藓占被评估患者的 10-35%。它是导致外阴瘙痒最常见的主要原因之一，也是任何外阴瘙痒性疾病[包括环境因素（例如，发热、过度出汗和衣服或外用产品的刺激）和皮肤病（例如念珠菌病、接触性皮炎和硬化性苔藓）]的一种继发性并发症。

银屑病

银屑病是另一种常见的累及生殖器皮肤的炎症性皮肤病，常伴有瘙痒^[21]。在一般人群中，据估计，银屑病的患病率为 1%-2%，其中 2%-5% 的银屑病患者为孤立性生殖器银屑病患者^[22]。

硬化萎缩性苔藓

硬化萎缩性苔藓（lichen sclerosus atrophicus），又可简称为硬化性苔藓（lichen sclerosus），是一种皮肤黏膜慢性病变。常见于妇女和男性外生殖器，也见于生殖器以外的皮肤。通常有剧烈瘙痒，尤其是在肛门与生殖器部位。LS 确切的病因和发病机制尚不清楚，但雌激素水平较低的女性 LS 患病率更高，因此患者出现症状的年龄很典型，该病也与其他自身免疫性疾病相关^[23]。

其他病因

脂溢性皮炎、浆细胞性外阴炎（plasma cell vulvitis，PCV）和 Fox-Fordyce 病也可能引起炎性外阴瘙痒。

脂溢性皮炎是一种影响身体皮脂丰富区域的炎症性疾病，应考虑到与外阴瘙痒患者可能相关。

“PCV”，又称“Zoon 外阴炎”、“局限性浆细胞性外阴炎”和“特发性淋巴浆细胞性黏膜炎-皮炎”，是外阴瘙痒的一种极为罕见的病因，是一种良性、慢性、炎症性的外阴皮肤病。

Fox-Fordyce 病是另一种罕见的炎症性疾病，可影响外阴皮肤，并可能引发剧烈瘙痒。Fox-Fordyce 病主要病理生理过程包括顶泌汗腺导管阻塞和随后的导管破裂，导致腺体发炎和肿大^[24]。

肿瘤性

良性或恶性肿瘤是引起外阴瘙痒的少见原因。

瘙痒可能是外阴恶性肿瘤，例如鳞状上皮细胞癌（SCC）、黑色素瘤、乳房外 Paget 病（extramammary Paget’s disease，EMPD）或外阴上皮内瘤变（vulvar intraepithelial neoplasia，VIN）的征象。鲍温病、鲍温样丘疹病和原位癌曾经都是可以互换的术语，现在更准确地统称为 VIN。VIN 是一种癌前病变，与 HPV 感染有关，特别是 16 和 18 亚型^[25]。

多种良性肿瘤可能导致外阴瘙痒。例如，汗管瘤、乳头状汗腺瘤（papillary hidradenoma，HP）等。

汗管瘤是来源于小汗腺的罕见肿瘤。

HP 是一种被认为起源于顶泌汗腺或乳腺的肿瘤。

神经性

神经病性瘙痒的原因似乎是累及皮肤神经或更粗的周围和中枢神经系统神经元的神经纤维损伤。生殖器部位神经病性瘙痒更常见的原因包括疱疹后神经痛、糖尿病性神经病、腰骶部关节炎以及脊柱损伤或手术。

激素性

角质形成细胞上已发现了雌激素受体；而激素随年龄增长发生变化，这很大程度上造成了外阴上皮特征存在年龄差异，阴道酸碱度（pondus hydrogenii，pH）值和微生物群落组成也随之发生变化^[26]。这些变化在各年龄段外阴瘙痒的各种最常见病因上都有体现。比如：

1、青春期前女孩外阴瘙痒的最常见病因为 AD 和刺激性皮炎、银屑病和 LS。

2、育龄女性外阴瘙痒的最常见病因为 VVC、ACD/ICD、LSC、银屑病和 LS。

3、萎缩性阴道炎、LS、ICD 是绝经后女性出现外阴瘙痒的最常见病因^[27]。

发病机制

目前对瘙痒的发病机制尚不清楚，对外阴瘙痒发病机制的了解更是知之甚少。

流行病学

瘙痒症状患病率

1、瘙痒是最常见的症状，70% 的患者出现在专门治疗外阴疾病的诊所^[28]。一项英国调查研究中，67.3% 的全科医生每月接诊 5 个以上有外阴症状的病人，其中外阴瘙痒最为常见^[29]。

2、因流行病学数据有限，外阴瘙痒的确切患病率尚不清楚，考虑到许多女性在讨论生殖器症状时感到尴尬，患病率很可能被低估^[30]。

（1）一项对马萨诸塞州波士顿人群 480 名女性调查研究中，有 6.6% 的女性有外阴瘙痒或灼烧感^[31]。

（2）在德国，17%~23% 的人群患有慢性（≥6 周）皮肤瘙痒症^[32-33]。在 5%~10% 的病例中，女性生殖器（特别是外阴）受累^[34-37]。

外阴瘙痒在相关炎症性疾病的流行病学

刺激性接触性皮炎（ICD）：在儿童和成年人中都很常见。

扁平苔藓

（1）LP 在一般人群中的患病率估计为 1%^[38]。

（2）虽然 LP 最常累及口腔黏膜，但约 25% 的口腔 LP 的女性还有外阴阴道受累^[39]。

（3）LP 主要影响成年女性，尽管在年轻女孩中报告了个别病例^[40]。

慢性单纯苔藓：占外阴专科诊所就诊患者的 35%，主要影响成年女性，但也可能发生在儿童中^[41]。

硬化性萎缩性苔藓

男女均可发病，但女性居多。

尽管外阴 LS 可在任何年龄发生，但大多数病例发生在青春期前女孩或绝经后妇女中，此时内源性雌激素生成较少^[42]。

LS 的确切患病率尚不清楚，据估计，在皮肤科就诊的所有成年患者中，LS 的患病率为 1：300 至 1：1000^[43]。据估计，青春期前女孩的患病率为 1/900^[44]。在普通妇科临床实践中，外阴 LS 的发生率估计为 1.7%^[45]。据英国一家外阴专科门诊报告，LS 是临床实践中最常评估和治疗的疾病，有 39% 的患者确诊为 LS^[46]。

银屑病

外阴银屑病损害在儿童中比在成人中更常见

一项对 130 名有外阴症状的青春期前女孩进行调查，其中 17% 的女孩患有银屑病，这是仅次于 AD 和 LS 的第三常见的皮肤病^[47]。

一项针对 354 例银屑病成人患者的多中心观察性研究，38% 的患者当时就有生殖器受累，而 63% 的患者在其病程的某个时间点报告了生殖器受累^[48-53]。

外阴瘙痒在相关感染性疾病的流行病学

1、外阴阴道假丝酵母菌病：据估计，75% 的女性一生中会至少出现一次外阴阴道念珠菌病发作，40-45% 的女性会出现两次或两次以上发作^[54]。先前的研究报告称，大约 6% 的育龄妇女会出现复发性外阴阴道念珠菌病^[55-56]。

2、阴虱和疥螨的感染常见于年轻人。

3、种族差异也与微生物组的组成有关，黑人和西班牙裔的厌氧菌种类水平较高^[57-59]。

外阴瘙痒在相关肿瘤性疾病的流行病学

1、恶性肿瘤

（1）据报道，多达 50-60% 的外阴恶性肿瘤患者出现中度至重度瘙痒^[1,60]。

（2）外阴恶性肿瘤并不常见，约占所有妇科癌症的 2%-5%，其中 SCC 占绝大多数（>80%），其次是黑色素瘤、基底细胞癌（basal-cell carcinoma，BCC）、疣状癌、EMPD、腺癌和前庭大腺癌^[61]。

1）鳞状细胞癌多见于绝经后妇女，常与 LS 相关。

2）VIN 的发病率呈上升趋势。

3）EMPD 是一种罕见的病变，在外阴肿瘤中的占比<1%^[62]。它主要影响绝经后的白种人女性。

（3）一项多中心回顾性研究调查突尼斯 76 名患有外阴癌的妇女，48.7% 的患者以慢性瘙痒为主要症状，从出现症状到诊断为癌症的平均时间间隔为 12.9（+/-6.38）个月^[60]。

2、良性肿瘤

多种良性肿瘤可能导致外阴瘙痒，在一个系列研究中，HP 占外阴附件肿瘤的 60%^[63]。

解剖

女性肛门生殖器解剖所特有的若干因素常使外阴搔痒症变得更为复杂。其中，最主要的因素包括：生殖器皮肤复杂的神经支配，同时存在复层鳞状上皮和改变的黏膜上皮，以及连接泌尿道、生殖道和消化道所引入的各种刺激物。

病理生理学

目前尚不完全清楚其潜在的病理生理机制。过去一般认为瘙痒是痛觉的一个亚型。但现在认为它是一种由无髓鞘 C 纤维游离神经末梢介导的独立的感官特征。这些神经末梢对化学、机械和热刺激有反应，并由激肽、前列腺素和神经肽等特异性介质激活^[64-65]。

屏障功能受损

许多瘙痒性外阴疾病，如 AD 和银屑病，与皮肤屏障功能改变有关^[66]。

1、皮肤屏障的破坏可由多种因素引起，包括表皮炎症以及机械或环境损伤，进而激活瘙痒受体^[67]。一旦皮肤屏障被破坏就更容易受到外源性和内源性致痒因子的影响。

（1）机械或环境损伤：汗液、尿液、衣物摩擦和女性卫生用品都可能通过削弱屏障功能而导致外阴刺激^[68]。

（2）表皮炎症：

1）上皮损伤通过释放皮肤特异性细胞因子，包括胸腺基质淋巴细胞生成素（thymic stromal lymphopoietin，TSLP）和白介素（interleukin，IL）-33 导致免疫激活，这些细胞因子直接激活瘙痒性传入神经纤维^[69-70]。

2）半胱氨酸和丝氨酸蛋白酶，如组织蛋白酶 S 和各种激肽释放酶（kallikreins，KLKs），可在屏障破坏时由角质形成细胞释放，并能够通过激活 Mas 相关 G 蛋白偶联受体（Mas-related G-protein coupled receptors，MRGPR）和蛋白酶激活受体（protease-activated receptors，PARs）直接刺激或调节瘙痒^[71-73]。

2、外阴皮肤的屏障功能明显弱于其他解剖部位，因此可能特别容易发生瘙痒。

（1）经表皮水分丢失（transepidermal water loss，TEWL）作为屏障功能的标志，在外阴皮肤中显著高于其它部位（如前臂）的皮肤，表明外阴表皮屏障较弱^[74-75]。

（2）几项研究表明，与其他皮肤区域相比，外阴皮肤对刺激物的反应更强烈。在一项研究中，两种刺激物，苯扎氯铵和马来酸，应用于大阴唇和前臂，并评估皮肤反应的强度^[76]。发现外阴皮肤对这两种刺激物的反应性明显高于前臂皮肤，尽管在使用另一种刺激物十二烷基硫酸钠的研究中没有重现这种反应性^[77]。

（3）更年期、哺乳期、产后和药物治疗期间雌激素水平降低也会导致屏障功能受损，因为雌激素对维持外阴阴道屏障的结构完整性很重要^[14]。绝经后妇女外阴上皮变薄，皮肤 pH 值升高，角质层水合作用降低，导致屏障功能障碍^[78]。

神经功能障碍

神经源性或神经病性损伤引起的神经功能障碍是外阴瘙痒的常见原因，但常常被忽视。

1、神经源性瘙痒

神经源性瘙痒源于内源性或外源性因素，这些因素在大脑或脊髓水平激活中枢神经系统，而没有神经损伤的证据^[79]。越来越多的证据表明，神经源性因素可能会导致外阴瘙痒。

（1）外阴皮肤和阴道粘膜的上皮和基质组织表达瞬时受体电位阳离子通道 A1 型（transient receptor potential cationic channel type A1，TRPA1），该通道因其在介导和调节非组胺能瘙痒中的作用而为人所知^[80]。新生儿阴道刺激的动物模型表明，阴道超敏反应部分是由下丘脑-垂体-肾上腺（hypothalamic-pituitary-adrenal，HPA）轴激活增加以及随后 TRPA1 表达和支配阴道粘膜的神经末梢功能活性增加引起的^[81]。

（2）单独的研究表明，与对照组相比，外阴疼痛患者的外阴阴道上皮中瞬时受体电位香草酸亚型 1（transient receptor potential vanilloid 1，TRPV1）离子通道的表达增加，该通道也因其调节疼痛和瘙痒信号的作用为人所知^[82-83]。尽管外阴痛通常被视为神经性疼痛的一种类型，但瘙痒和灼热可分别有 20% 和 70% 的患者伴有外阴痛^[84]。

（3）未来的研究将需要专门评估 TRP 离子通道的表达和功能以及主要痒感受体是否在与外阴瘙痒相关的疾病中发生改变。

2、神经病性瘙痒

与神经结构被认为正常但受到异常刺激的神经源性瘙痒不同，神经病性瘙痒由神经纤维损伤或损害引起的。

（1）小纤维多发性神经病（small fiber polyneuropathy，SFPN），影响小而无髓 C 纤维和薄而有髓 Aδ 纤维，导致瘙痒和疼痛，可能继发于糖尿病、结节病、淀粉样变、B12 缺乏和病毒感染等全身性疾病^[85]。虽然 SFPN 患者通常表现为远端症状或全身症状，但瘙痒也可能完全局限于外阴。

（2）外阴瘙痒也可能是继发于脊柱损伤或腰骶关节炎引起的 L4 至 S2 椎体水平的神经或神经根压迫所致^[1,3,86]。

（3）另一个潜在的神经刺激或损伤来源可能是水痘带状疱疹的再激活，因为 8.4% 的带状疱疹病例会影响支配外阴的皮肤^[87]。尽管有强大的免疫反应，但对受累神经的长期损伤可能会导致受累外阴皮肤的持续疼痛和/或瘙痒^[88]。据估计，30% 的疱疹后神经痛患者患有瘙痒^[89]，因此，出现生殖器瘙痒症的女性应考虑疱疹后瘙痒（postherpetic itch，PHI）。

激素变化

激素变化通过影响阴道 pH 值和菌群组成，在调节外阴上皮中发挥重要作用。

1、与阴道类似，外阴 pH 值与激素状态有关，并会在一生中发生变化^[90]。

（1）在儿童时期，由于缺乏产酸的阴道微生物乳酸杆菌，外阴和阴道上皮呈中性或碱性^[91]。

（2）随着月经来潮，雌激素和孕激素的周期性变化造成了一个新的上皮微环境。雌激素刺激增加外阴上皮中的糖原水平，乳杆菌随后定植于外阴阴道区域，导致 pH 值降低^[92]。

（3）在部分月经周期和绝经后，全身雌激素的减少会导致外阴阴道 pH 值的增加。

2、在更碱性的 pH 下，各种上皮或免疫细胞衍生的蛋白酶的活性可能增加，从而导致神经元瘙痒受体的更大激活^[73,93]。

（1）与该假设一致，蛋白酶的异常表达和蛋白酶激活受体（protease activated receptor，PAR）的激活与一些瘙痒性炎症性皮肤疾病有关，如 AD 和银屑病^[94-97]。

（2）除了对神经元蛋白酶激活受体（protease activated receptors，PARs）的作用外，丝氨酸蛋白酶（如 KLKs 和肥大细胞类胰蛋白酶）也可能激活角质形成细胞或内皮细胞表达的 PARs，刺激神经肽和细胞因子的释放，从而驱动神经源性炎症和内源性瘙痒原的进一步传播^[98-101]。

（3）此外，存在于皮肤中以确保皮肤稳态的蛋白酶及其内源性抑制剂之间的相互作用受到 pH 的影响，在中性 pH 环境中具有最大的抑制能力^[102]。因此，由于激素状态导致的外阴阴道 pH 值波动可能会改变蛋白酶和蛋白酶抑制剂活性之间的平衡，从而进一步加剧 PAR 介导的炎症和瘙痒。

微生态失调

人体阴道微生物组（即阴道黏膜上的所有微生物）在外阴瘙痒发病机制中的重要性，尤其是当瘙痒是由慢性复发性真菌感染引起时。

1、正常生理状态下

（1）与肠道和口腔微生物组相比，阴道微生物组中的微生物类型较少，有 100 到 200 种不同的微生物^[103]。阴道微生物组的组成受遗传因素等的影响，并且种族之间有一定的差异。在一生中，随着激素水平的变化，微生物种类的范围也会发生几次变化。超过 70% 情况，阴道的天然菌群主要是乳酸杆菌（主要包括卷曲乳杆菌、加氏乳杆菌、詹氏乳杆菌和惰性乳杆菌）^[104-105]。乳酸杆菌通过酸化阴道，并产生乳酸和过氧化氢等抗菌物质，可防止兼性病原体粘附^[106]。

（2）阴道 pH 值与微生物组的组成相关。事实上，外阴阴道微生物组的组成是动态的，并且在女性的整个生育期受到激素驱动的 pH 变化的影响^[58]。由于糖原的增殖和积累，乳酸杆菌优势随着雌激素水平的升高而增加。

（3）通过酸化阴道并产生抗菌物质，如乳酸和过氧化氢，乳酸杆菌可以防止条件性感染^[107]。类似地，在角质化鳞状上皮（如大阴唇）中，常驻菌群（如痤疮丙酸杆菌）通过产生短链脂肪酸促进降低皮肤 pH 值^[108]。

（4）其他共生微生物，如表皮葡萄球菌，不仅产生生物膜和其他酶，增强抗微生物肽（antimicrobial peptides，AMPs），如人 B-防御素（human b-defensins，HbDs）的功能，对抗生物失调，还促进抗原呈递细胞产生抗炎细胞因子，如 IL-10，并减少角质形成细胞释放的促炎信号^[109-110]。

2、微生态失调

微生态失调可通过多种机制导致瘙痒或感觉障碍。

（1）细菌和病毒性病原体通过细胞表面 toll 样受体（toll-like receptors，TLRs）直接与角质形成细胞结合，触发其释放警报素 TSLP 和 IL-33 以及 AMPs（如 HbDs 和斑蝥素）。

1）警报素通过与外周传入纤维上的受体结合直接激活瘙痒^[69-70]；它们还会启动辅助性 T 细胞 2（T helper cell，Th2）免疫级联反应，导致屏障炎症，从而引发持续瘙痒^[111]。

2）角质形成细胞衍生抗菌肽通过刺激肥大细胞释放组胺和 IL-31 而间接引发瘙痒，而组胺和 IL-31 反过来又激活瘙痒感受器^[112]。

3）与这些数据一致，这些数据主要来源于动物模型和过敏性疾病的人类研究，一项研究发现，与健康对照组相比，LS 患者的 AMPs 表达增加，包括人 B-防御素 2（human b-defensins 2，HbD2）和银屑素^[113]。

（2）肥大细胞可以通过其自身的 TLR 或其对作为组织对感染（包括物质 P 和补体）的协调反应的一部分而释放的大量内源性分子的反应能力来检测微生物群^[114]。

（3）致病菌，如金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、铜绿假单胞菌等也被证明可直接激活周围传入痛觉纤维^[115]。

（4）在动物模型中，细菌来源的 N-甲酰化肽和成孔毒素 a-溶血素分别通过与神经元甲酰肽受体 1 结合或通过直接成孔刺激痛觉背根神经节中的钙内流^[115]。一旦被激活，痛觉感受器就能释放神经肽，进而调节炎症反应。这可能进一步影响疼痛和/或瘙痒的发展。

（5）在结肠上皮中，细菌细胞产物也被证明可以直接激活背根神经节神经元，进而触发炎性细胞因子的合成^[116]。

（6）革兰氏阴性菌细胞膜中含有的脂多糖（lipopolysaccharide，LPS）也能够刺激三叉神经背根神经节神经元中的钙内流，并通过 TLR4 介导的机制使 TRPV1 敏化^[117]。

（7）这些过程如何特异性地促进外阴阴道上皮瘙痒或感觉障碍的发展，仍有待研究。

3、自 2008 年以来，美国国立卫生研究院（National Institute of Health，NIH）发起了人类微生物组计划和阴道微生物组计划，对人体内的微生物进行研究^[103]。

（1）最近的研究表明，阴道微生物组的构成变化与感染风险增加之间存在因果关系^[118-121]，但在一项比较 VVC 女性患者和非 VVC 女性患者优势乳酸菌属的研究中，并未发现任何显著性差异^[122]。

（2）尽管对于治疗靶点，缺乏令人信服的长期数据，但使用益生菌似乎可降低 VVC 的复发率^{[106,123-125]}。例如，在首次临床研究中，慢性复发性 VVC 女性患者连续 6 个月食用 250 g 含嗜酸乳杆菌的酸奶酪。对照组新发外阴阴道假丝酵母菌感染的平均例数为 2.5，治疗组为 0.38（p=0.001）^[125-126]。

诊断

采集病史对于有外阴阴道症状的患者，初步评估应包括全面的病史询问、体格检查，如果怀疑有感染性的病因，应对异常的阴道分泌物进行评估 ^[127]。对于初诊时主诉外阴瘙痒的患者，应以区分瘙痒的原发性和继发性病因为目的，详细询问病史，包括以下内容： 1、症状持续时间（急性/慢性）在对外阴瘙痒进行评估时，对急性和慢性症状的患者进行区分有助于指导鉴别诊断。（1）如果瘙痒急性发作，通常提示患有感染性疾病，但

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参考文献

文献评审日期：2023-10-31

1. Savas JA, Pichardo RO. Female genital itch. Dermatol Clin. (2018) 36:225–43.

2. Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG), Arbeitsgemeinschaft für Infektionen und Infektionsimmunologie in der Gynäkologie und Geburtshilfe (AGII), Deutsche Dermatologische Gesellschaft (DDG), Deutschsprachige Mykologische Gesellschaft (DMyKG) Die Vulvovaginalkandidose AWMF 013/004 (S1+IDA)) 2010

3. Rimoin LP, Kwatra SG, Yosipovitch G. Female-specifific pruritus from childhood to postmenopause: clinical features, hormonal factors, and treatment considerations. Dermatol Ther. (2013) 26:157–67.

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徐斌斌

外阴瘙痒

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发热、过度出汗、衣服或外用产品的刺激可以引起外阴瘙痒。

常见的外阴刺激物和过敏原如下：

阴道卫生用品，包括阴道喷雾剂、洗涤剂、冲洗剂、香水和除臭剂。

感染性皮肤病

外阴瘙痒可能与几种类型的感染性皮肤病有关，这些感染随年龄而变化。

外阴阴道假丝酵母菌病（vulvovaginal candidiasis，VVC）

生殖器假丝酵母菌病是一种常见的感染，是外阴瘙痒的首要原因，占 35%~40%^[2]。

最常见的病原体是白色假丝酵母（＞90%）和光滑假丝酵母（约 2%）。

详细内容参考「外阴阴道假丝酵母菌-病原体及诱发因素」。

A 组 β-溶血性链球菌（group A beta-hemolytic streptococcus，GABHS）感染。

其他感染

与通常累及青春期前女性的 GABHS 感染相比，金黄色葡萄球菌、嗜血杆菌和志贺氏菌感染是外阴阴道瘙痒的较不常见的感染病因^[3]。

蛲虫侵染可能是全世界幼女外阴和会阴瘙痒的另一个病因^[4]。

在成人中，两种最常见的外阴寄生虫感染是阴虱和疥螨^[5]。通常是在性接触中获得的。

股癣是另一种可引起女性外阴瘙痒的感染^[5-6]。

病毒感染，例如单纯疱疹病毒（herpes simplex virus，HSV）、HPV 和传染性软疣也可能引发外阴瘙痒^[5]。

炎症性皮肤病

特应性皮炎和接触性皮炎

特应性皮炎

接触性皮炎

刺激物包括体液、女性卫生用品或各种外用药物^[14]；物理和热刺激物，如紧身衣、毛巾、海绵和吹风机都与 ICD 的发生有关^[14-15]。

过敏原也常导致外阴疾病患者的瘙痒和皮炎。常见的过敏原包括：

肥皂和洗涤剂、清洁湿巾、防腐剂、杀精剂、卫生垫、润滑剂等产品中的香料和防腐剂，

橡胶制品，如子宫托、避孕套、子宫帽和手套也可以是致敏物^[14]。

含有偶氮染料的连裤袜和衣服可能会导致 ACD^[14]。

甚至类固醇激素、麻醉剂、抗菌剂和抗真菌剂等局部治疗^[3,14]也可导致 ACD，女性常用于生殖部位的硫酸新霉素是最常见的抗生素类变应原^[16-18]。

详细内容参考「接触性皮炎-病因及危险因素」

扁平苔癣

慢性单纯苔藓

银屑病

硬化萎缩性苔藓

其他病因

脂溢性皮炎、浆细胞性外阴炎（plasma cell vulvitis，PCV）和 Fox-Fordyce 病也可能引起炎性外阴瘙痒。

脂溢性皮炎是一种影响身体皮脂丰富区域的炎症性疾病，应考虑到与外阴瘙痒患者可能相关。

肿瘤性

良性或恶性肿瘤是引起外阴瘙痒的少见原因。

多种良性肿瘤可能导致外阴瘙痒。例如，汗管瘤、乳头状汗腺瘤（papillary hidradenoma，HP）等。

汗管瘤是来源于小汗腺的罕见肿瘤。

HP 是一种被认为起源于顶泌汗腺或乳腺的肿瘤。

神经性

激素性

1、青春期前女孩外阴瘙痒的最常见病因为 AD 和刺激性皮炎、银屑病和 LS。

2、育龄女性外阴瘙痒的最常见病因为 VVC、ACD/ICD、LSC、银屑病和 LS。

3、萎缩性阴道炎、LS、ICD 是绝经后女性出现外阴瘙痒的最常见病因^[27]。

发病机制

目前对瘙痒的发病机制尚不清楚，对外阴瘙痒发病机制的了解更是知之甚少。

流行病学

瘙痒症状患病率

2、因流行病学数据有限，外阴瘙痒的确切患病率尚不清楚，考虑到许多女性在讨论生殖器症状时感到尴尬，患病率很可能被低估^[30]。

（1）一项对马萨诸塞州波士顿人群 480 名女性调查研究中，有 6.6% 的女性有外阴瘙痒或灼烧感^[31]。

（2）在德国，17%~23% 的人群患有慢性（≥6 周）皮肤瘙痒症^[32-33]。在 5%~10% 的病例中，女性生殖器（特别是外阴）受累^[34-37]。

外阴瘙痒在相关炎症性疾病的流行病学

刺激性接触性皮炎（ICD）：在儿童和成年人中都很常见。

扁平苔藓

（1）LP 在一般人群中的患病率估计为 1%^[38]。

（2）虽然 LP 最常累及口腔黏膜，但约 25% 的口腔 LP 的女性还有外阴阴道受累^[39]。

（3）LP 主要影响成年女性，尽管在年轻女孩中报告了个别病例^[40]。

慢性单纯苔藓：占外阴专科诊所就诊患者的 35%，主要影响成年女性，但也可能发生在儿童中^[41]。

硬化性萎缩性苔藓

男女均可发病，但女性居多。

尽管外阴 LS 可在任何年龄发生，但大多数病例发生在青春期前女孩或绝经后妇女中，此时内源性雌激素生成较少^[42]。

银屑病

外阴银屑病损害在儿童中比在成人中更常见

一项对 130 名有外阴症状的青春期前女孩进行调查，其中 17% 的女孩患有银屑病，这是仅次于 AD 和 LS 的第三常见的皮肤病^[47]。

一项针对 354 例银屑病成人患者的多中心观察性研究，38% 的患者当时就有生殖器受累，而 63% 的患者在其病程的某个时间点报告了生殖器受累^[48-53]。

外阴瘙痒在相关感染性疾病的流行病学

2、阴虱和疥螨的感染常见于年轻人。

3、种族差异也与微生物组的组成有关，黑人和西班牙裔的厌氧菌种类水平较高^[57-59]。

外阴瘙痒在相关肿瘤性疾病的流行病学

1、恶性肿瘤

（1）据报道，多达 50-60% 的外阴恶性肿瘤患者出现中度至重度瘙痒^[1,60]。

1）鳞状细胞癌多见于绝经后妇女，常与 LS 相关。

2）VIN 的发病率呈上升趋势。

3）EMPD 是一种罕见的病变，在外阴肿瘤中的占比<1%^[62]。它主要影响绝经后的白种人女性。

2、良性肿瘤

多种良性肿瘤可能导致外阴瘙痒，在一个系列研究中，HP 占外阴附件肿瘤的 60%^[63]。

解剖

病理生理学

屏障功能受损

许多瘙痒性外阴疾病，如 AD 和银屑病，与皮肤屏障功能改变有关^[66]。

（1）机械或环境损伤：汗液、尿液、衣物摩擦和女性卫生用品都可能通过削弱屏障功能而导致外阴刺激^[68]。

（2）表皮炎症：

2、外阴皮肤的屏障功能明显弱于其他解剖部位，因此可能特别容易发生瘙痒。

神经功能障碍

神经源性或神经病性损伤引起的神经功能障碍是外阴瘙痒的常见原因，但常常被忽视。

1、神经源性瘙痒

（3）未来的研究将需要专门评估 TRP 离子通道的表达和功能以及主要痒感受体是否在与外阴瘙痒相关的疾病中发生改变。

2、神经病性瘙痒

与神经结构被认为正常但受到异常刺激的神经源性瘙痒不同，神经病性瘙痒由神经纤维损伤或损害引起的。

（2）外阴瘙痒也可能是继发于脊柱损伤或腰骶关节炎引起的 L4 至 S2 椎体水平的神经或神经根压迫所致^[1,3,86]。

激素变化

激素变化通过影响阴道 pH 值和菌群组成，在调节外阴上皮中发挥重要作用。

1、与阴道类似，外阴 pH 值与激素状态有关，并会在一生中发生变化^[90]。

（1）在儿童时期，由于缺乏产酸的阴道微生物乳酸杆菌，外阴和阴道上皮呈中性或碱性^[91]。

（3）在部分月经周期和绝经后，全身雌激素的减少会导致外阴阴道 pH 值的增加。

2、在更碱性的 pH 下，各种上皮或免疫细胞衍生的蛋白酶的活性可能增加，从而导致神经元瘙痒受体的更大激活^[73,93]。

微生态失调

人体阴道微生物组（即阴道黏膜上的所有微生物）在外阴瘙痒发病机制中的重要性，尤其是当瘙痒是由慢性复发性真菌感染引起时。

1、正常生理状态下

2、微生态失调

微生态失调可通过多种机制导致瘙痒或感觉障碍。

2）角质形成细胞衍生抗菌肽通过刺激肥大细胞释放组胺和 IL-31 而间接引发瘙痒，而组胺和 IL-31 反过来又激活瘙痒感受器^[112]。

（3）致病菌，如金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、铜绿假单胞菌等也被证明可直接激活周围传入痛觉纤维^[115]。

（5）在结肠上皮中，细菌细胞产物也被证明可以直接激活背根神经节神经元，进而触发炎性细胞因子的合成^[116]。

（7）这些过程如何特异性地促进外阴阴道上皮瘙痒或感觉障碍的发展，仍有待研究。

3、自 2008 年以来，美国国立卫生研究院（National Institute of Health，NIH）发起了人类微生物组计划和阴道微生物组计划，对人体内的微生物进行研究^[103]。

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参考文献

文献评审日期：2023-10-31

1. Savas JA, Pichardo RO. Female genital itch. Dermatol Clin. (2018) 36:225–43.

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感谢以下医疗从业者参与贡献

排序不分先后

徐斌斌

基础知识

定义

病因

环境因素

感染性皮肤病

炎症性皮肤病

肿瘤性

神经性

激素性

发病机制

流行病学

瘙痒症状患病率

外阴瘙痒在相关炎症性疾病的流行病学

外阴瘙痒在相关感染性疾病的流行病学

外阴瘙痒在相关肿瘤性疾病的流行病学

解剖

病理生理学

屏障功能受损

神经功能障碍

激素变化

微生态失调

诊断

参考文献

相关指南

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定义

病因

环境因素

感染性皮肤病

炎症性皮肤病

肿瘤性

神经性

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发病机制

流行病学

瘙痒症状患病率

外阴瘙痒在相关炎症性疾病的流行病学

外阴瘙痒在相关感染性疾病的流行病学

外阴瘙痒在相关肿瘤性疾病的流行病学

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屏障功能受损

神经功能障碍

激素变化

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