系统性轻链型淀粉样变性

系统性轻链（light chain amyloidosis，AL）型淀粉样变性是系统性淀粉样变性最常见的类型，AL 型淀粉样变性是由单克隆免疫球蛋白轻链错误折叠形成淀粉样蛋白，沉积于组织器官，造成组织结构破坏、器官功能障碍并进行性进展的疾病，主要与克隆性浆细胞异常增殖有关，少部分与淋巴细胞增殖性疾病有关。

淀粉样蛋白具有如下特点：

1、光镜下苏木精‐伊红（hematoxylin-eosin，HE）染色呈嗜伊红均质状；

2、过碘酸‐雪夫（pexiodic acid-schiff，PAS）染色呈弱阳性或阴性；

3、马森三色染色（masson's trichrome stain，MTS）呈嗜亮绿；

4、刚果红染色呈砖红色；

5、偏振光显微镜下呈苹果绿色双折光；

6、电子显微镜下表现为直径 8~14 nm、无分支、排列紊乱的纤维丝状结构；

7、X 线衍射显微镜下可见 β 片层结构。

AL 型淀粉样变性是一种罕见病，欧美国家报道的发病率为 8~10 例/百万人年，我国尚无确切的发病率数据，从肾活检资料看，约占继发性肾脏病患者的 4%^[1]。AL 型淀粉样变性多见于老年人，诊断中位年龄 60 岁左右，男性患者比例略高于女性。AL 型淀粉样变性预后具有较大的异质性，严重心脏受累的患者中位生存期不足 1 年^[2-4]。

1、根据单克隆轻链类型和是否合并血液肿瘤对 AL 型淀粉样变性进行分型。

（1）根据组织病理结果中单克隆轻链沉积的类型，可将 AL 型淀粉样变性分为 λ 轻链型和 κ 轻链型。临床上以 λ 轻链型为主，约占 85%。少数患者在轻链之外尚合并出现单一的重链或者片段，临床为重轻链（heavy light chain amyloidosis，AHL）型淀粉样变性，此类患者在免疫球蛋白 G（immunoglobinG，IgG）分型中仅表达 IgG1、IgG2、IgG3、IgG4 中单一类型，或者 IgA 分型中仅表达 IgA1、IgA2 中单一类型。

（2）根据是否合并血液肿瘤，可将 AL 型淀粉样变性分为原发性和继发性，继发性 AL 型淀粉样变性是继发于其他浆细胞/B 细胞疾病如多发性骨髓瘤、华氏巨球蛋白血症及部分能分泌球蛋白的套细胞淋巴瘤等。

2、临床常规使用梅奥 2012 分期系统判断预后，以心脏受累为主的患者使用梅奥 2004 分期系统，判断肾脏淀粉样变性进展使用肾脏预后分期系统，合并肾脏和心脏受累的患者使用南京预后分期系统。AL 型淀粉样变性预后分期系统的具体分级方法见表 1 ^[5-8]。

3、从累及脏器的严重程度以及浆细胞肿瘤负荷和生物学特性两方面对 AL 型淀粉样变性患者进行危险分层。使用以下危险分层的标准，将 AL 型淀粉样变性患者分为低危组、中危组和高危组。

（1）符合以下所有条件为低危组：

1）美国东部肿瘤协作组（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）体力状态评分 0~2 分；

2）纽约心脏病学会（New York Heart Association，NYHA）分级Ⅰ~Ⅱ 级；

3）左室射血分数 >45%；

4）氨基末端脑钠肽前体（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT‐proBNP）<5000 ng/L；

5）血清肌钙蛋白 T（cardiac troponin T，cTnT）<0.06 μg/L；

6）不吸氧血氧饱和度 >95%；

7）总胆红素 <34 μmol/L（2 mg/dl）；

8）基线收缩压 >90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

（2）中危组指不符合低危组条件且梅奥 2004 分期在Ⅰ~Ⅲa 期患者。

（3）高危组指梅奥 2004 分期 Ⅲb 期或 NYHA 分级 Ⅳ 期的患者^[9]。