心肾综合征

肾充血

HF 患者的静脉充血通常表现为 CVP 升高，由于静脉血管阻力可以忽略不计，因此升高的 CVP 可直接传递到肾静脉^[8]。肾滤过压取决于肾灌注压和肾血流量，肾灌注压是主动脉和肾静脉压之间的梯度，等于平均动脉压减去 CVP，因此，CVP 的升高可能导致肾内动静脉梯度降低，引起肾灌注压降低^[19]。

肾血流量因静脉压升高而减少超过了动脉压的等效降低^[20]，所以静脉充血会导致肾滤过压降低。

肾脏是一个被包裹的器官几乎没有扩张空间，肾静脉充血会引起肾间质压力增加，当肾间质压力超过管腔内压力时，导致血管和肾小管受压或闭塞，肾实质呈缺氧状态、肾小管功能障碍，被动滤过停止肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）减低^[21]。

内脏充血

HF 的静脉充血也可表现为内脏充血，腹部的静脉又称内脏静脉约占总血容量的 20% 至 50%，主要包括肝脏、脾脏、肠胃道等静脉系统，通过血管的主动收缩积极参与调节心脏的前负荷和心输出量^[22]。肾脏是最容易受到腹内压变化影响的器官，肾血流量下降、静脉充血和肾实质受压引起的急性肾损伤是所有腹腔内高压患者的常见表现^[23]，因此 HF 患者临床上常用腹内压的增加来反映内脏充血。

由于静脉系统顺应性大且分布有高密度的 α 肾上腺素能受体，急性心力衰竭患者的神经激素过度激活，交感神经系统的活化会导致肾血管收缩，肾血流量减少。

主要内脏脏器与肾脏之间的局部反射系统也发挥一定作用，如”肝肾反射及脾肾反射“，这样的机械感受器使门静脉、脾内静脉扩张期间肾血管收缩，并引起水钠潴留^[24]，幸运的是，目前已经证明内脏神经阻滞，反射弧的中断可以消除这种局部反射^[25]。

在正常生理情况下，肾脏灌注约占每搏输出量 25%。HF 时心输出量下降导致动脉血管系统充盈不足，引起肾灌注大幅减少，肾脏灌注压降低可上调交感神经和肾素血管紧张素醛固酮（renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS）系统来应对全身性低血容量并维持肾脏血流，其主要结果是体液潴留^[26]。当有效循环血容量减少时 RAAS 系统过度激活，起初血管紧张素Ⅱ、肾素、精氨酸加压素等血管收缩剂可以收缩肾小球传出小动脉，前列腺素 I2 和一氧化氮等血管扩张剂，可以扩张传入小动脉，因此肾小球静水压力和过滤得以保留^[27]。

随着 HF 的进展，血管紧张素 Ⅱ 的血管收缩作用占据主导地位调节肾脏血流动力学，传入和传出小动脉均收缩，导致 GFR 急剧下降，同时又激活了近端肾小管钠和水的重吸收，导致更多的全身和肾脏充血^[21]。血管紧张素 Ⅱ 随后转化为血管紧张素 Ⅲ，血管紧张素 Ⅲ 直接刺激肾上腺的肾小球带产生醛固酮，血管紧张素 Ⅱ 约占肾上腺醛固酮释放刺激的 50%，这增加了肾脏钠的重吸收并导致水钠潴留^[28]。

血管紧张素 Ⅱ 和醛固酮除了对肾灌注的直接影响外，还与肾小管细胞的肥大、凋亡和纤维化密切相关，直接影响 GFR^[29]。

HF 导致交感神经-副交感神经稳态关系失去平衡，交感神经激活，迷走神经反应减弱，同时血管紧张素Ⅱ 诱导对利钠肽的低反应性并介导交感神经系统激活。过度激活的交感神经系统不仅会刺激血管平滑肌细胞上的 α1-肾上腺素能受体以增强血管收缩作用，而且还会刺激肾小球旁细胞上的 β1-肾上腺素能受体以增加肾素的分泌，从而反向激活 RAAS，导致血管收缩、全身血管阻力增加和水钠潴留。

CRS 中交感神经系统和神经激素级联反应，最初能够补偿被抑制的心肌功能并保持心血管稳态，随着心衰的进展血管内负荷过多，加上肾脏滤过率下降，进一步对心脏和肾脏功能产生负面影响，导致心脏失代偿及肾功能持续恶化^[30]。

肾功能障碍可促进炎症反应，炎症和氧化应激是 CRS 发病的重要机制之一，氧化应激和炎症可导致单核细胞表型转变、肾间质纤维化和肾细胞凋亡^[31]。目前研究表明肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-6、白细胞介素-1、C 反应蛋白等炎症因子，与 CRS 的严重程度和不良临床结果密切相关^[20]。炎症因子导致心脏收缩功能障碍、血管舒缩平衡障碍和肾脏纤维化，引起进行性体液潴留，使心肾功能的螺旋式下降^[32]。

CRS 患者的静脉充血与炎症反应引起肠壁充血、水肿，导致肠道菌群失调、肠道屏障功能障碍和细菌易位，使肠道微生物群产生晚期糖基化终产物、马尿酸盐、吲哚、酚类等尿毒症毒素释放到循环中与蛋白质结合，对肾脏、心血管和内分泌系统造成氧化应激损伤，加重肾功能障碍与心力衰竭的进展^[33-34]。