巨噬细胞活化综合征（儿童）

1、巨噬细胞活化综合征（macrophage activation syndrome，MAS）

（1）是一种风湿性疾病的严重并发症，有潜在的致命风险^[1]。

（2）多种儿童风湿性疾病均可并发 MAS，其中以全身型幼年特发性关节炎（systemic juvenile idiopathic arthritis，SJIA）最多见，也可见于儿童系统性红斑狼疮（juvenile systemic lupus erythematosus，JSLE）、川崎病（Kawasaki disease，KD）、幼年型皮肌炎（juvenile dermatomyositis，JDM）等其他儿童风湿性疾病。

2、风湿性疾病相关巨噬细胞活化综合征

（1）1993 年，有学者在儿童风湿病中发现了单核巨噬细胞系统活化的证据，由此，首次提出了 MAS 的概念^[2]。2001 年国内首次报道了儿童 MAS 病例^[3]。

（2）迄今为止，MAS 尚无更为精确的定义，为方便与原发性 HLH 及感染、恶性肿瘤等继发性 HLH 相区别，暂将该综合征定义为风湿性疾病相关的并发症。

细胞溶解功能缺陷及巨噬细胞活化是 MAS 的主要发病机制，但目前 MAS 发病机制尚无统一认识。已知的 MAS 的病理生理学多来源于对 FHL 的理解^[4-6]，主要包括细胞溶解功能缺陷、巨噬细胞活化及细胞因子风暴等。

1、所有已知的导致 FHL 的基因突变都存在于编码细胞溶解通路蛋白质的基因（PRF 1、UNC13D、STX11、STXBP 2）中^[7-10]，这些特定基因的突变引起自然杀伤（NK）细胞及细胞毒性 T 细胞功能低下^[10-12]。高达 35% 的 SJIA-MAS 患者中存在已知的 FHL 致病基因的杂合突变（如 PRF 1、UNC 13 D）^[13]。

2、背景基因缺陷联合免疫性炎症或合并感染等刺激，引起免疫系统失衡从而突破疾病阈值水平^[14-15]。

3、NK 细胞和细胞毒性 T 细胞功能低下，不能溶解激活的抗原呈递细胞，细胞与细胞间（固有免疫与适应性免疫细胞）相互作用时间延长，导致 T 细胞及巨噬细胞过度增殖、活化并驱动促炎细胞因子^{[肿瘤坏死因子（Tumor necrosis factor，TNF）-a、干扰素（Interferon，IFN）-γ、白介素（interleukin，IL）- 1β、IL-6、IL-18 等]}高分泌，最终形成级联效应，引起噬血现象及多器官损伤^[16]。

4、近年研究显示 IL-18 与 MAS 的发生关系密切，IL-18 可以促进 T 细胞分泌 IFN-γ，进而驱动巨噬细胞活化^[17]。

目前国内外尚无儿童 MAS 的确切发病率。由于 MAS 症状隐匿、对疾病认识程度不平衡、早期识别困难，因此 MAS 实际发病率可能高于目前认知。

1、SJIA 相关 MAS（SJIA-MAS）

（1）据统计，SJIA 相关 MAS（SJIA-MAS）发病率约 10%，但近期也有数据显示 30%～40% 的 MAS 患者以亚临床或轻症形式出现^[18-19]。

（2）男女比例为 4∶6^[20]。

（3）从 SJIA 起病到出现 MAS 的中位时间为 4 个月，约 22% 的 SJIA 患者起病时即合并 MAS^[21]。

2、KD 相关 MAS（KD-MAS）

（1）发病率相关报道不多，且存在人种差异，亚裔儿童发病率较高。

（2）目前报道 KD-MAS 发病率为 1.1%～4.7%^[22-24]。

3、JSLE 相关 MAS（JSLE-MAS）

发病率为 0.9%～4.6%^[25]。

4、JDM 相关 MAS（JDM-MAS）

由于 JDM 发病率较低，关于 JDM 相关 MAS（JDM-MAS）的研究多为个例报道，目前尚无具体发病率报道。