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变应性鼻炎

文献评审 2022-06-15·最新修订 2025-01-08

陆金山审核专家
耳鼻咽喉科新疆维吾尔自治区人民医院
高思敏审核专家
耳鼻咽喉科鼻科四川大学华西第四医院

02月10日更新要点

1、一线药物：包括鼻用糖皮质激素（推荐）、第二代口服和鼻用抗组胺药（推荐）、口服白三烯受体拮抗剂（推荐）。

2、临床应用：①轻度和中-重度间歇性 AR，推荐一线药物单一治疗；②中-重度持续性 AR，推荐首选鼻用激素，联合第二代抗组胺药和/或白三烯受体拮抗剂；③季节性 AR，可选鼻用激素联合第二代口服或鼻用抗组胺药；④常年性 AR，建议联合使用鼻用激素和鼻用抗组胺药。

3、过敏原免疫治疗：含皮下注射法和舌下含服法，分剂量累加、剂量维持两个阶段，总疗程 3 年。

基础知识

定义

变应性鼻炎（allergic rhinitis，AR）是特应性个体暴露于变应原后主要由免疫球蛋白 E（immunoglobulin E，IgE）介导的鼻黏膜非感染性慢性炎性疾病¹。临床表现主要为鼻痒、喷嚏、鼻塞和流涕，并可伴发支气管哮喘、变应性结膜炎、鼻窦炎、鼻息肉、分泌性中耳炎等并发症。另外，AR 可影响患者的心理及精神状态，导致焦虑、抑郁等^2-3。

过敏原

接触吸入性过敏原是 AR 症状的主要诱因，而气源性过敏原（包括室内外过敏原）最常见。根据过敏原的来源可分为：

室外过敏原

花粉

花粉是全球常见的气源性过敏原，与季节性/间歇性 AR 的进展呈正相关。

花粉是引起过敏性疾病的重要吸入性过敏原。花粉粒沉积在鼻粘膜上，释放过敏原蛋白引起特异性 IgE 和对花粉过敏原的反应，以 Th2 细胞因子表达增加为特征。由花粉过敏原引起的过敏性疾病被称为“花粉病”。

Carl Linnaeus 在 18 世纪提出了豚草过敏原⁴，但此后在包括中国在内的世界各地，均发现了诱发呼吸道季节性过敏症状的更高致敏性花粉。20 世纪 50 年代，首次发现蒿属植物是华北地区最重要的致敏花粉源⁵。随后在中国发现了许多新的花粉过敏原。

在中国西部和北部，气传花粉是 AR 最常见的季节性原因。中国的地理和植被存在差异，导致花粉种类和数量的分布也出现了显著的区域差异。表 1 显示了中国不同地区树、草和莠去津花粉的地理分布情况^6-7。

蒿属花粉是长江以北地区（北京、新疆、山西、山东、沈阳、兰州、宁夏）最常见的过敏源。艾属、葎草属和苋科是导致夏末和秋季季节性花粉病的主要杂草。在华北地区，杨树和柳树等抗寒树是主要树木花粉来源，而在华南地区，树木花粉主要来自构树属、楝树、和木麻黄树⁸。

每年春季（3、4 月）和秋季（8-10 月）是气传花粉分布高峰，花粉病与花粉分布高峰相对应。特定花粉浓度与对特定花粉过敏的患者数量显著相关，且花粉暴露与 AR 症状出现之间存在显著相关性⁹。

表 1 中国不同地区的主要气传树花粉、草类和莠去津花粉

地区	树花粉属类	草类和莠去津花粉属类
东北	杨属、榆属、松属、柳属、桦木、槭属、栎属	蒿属、律草属、禾本科、豚草属、藜属、莎草科
华北	杨属、法桐、松属、柳属、白蜡树属、桦木、樗树属	蒿属、律草属、禾本科、藜属、苋属、豚草属
西北	杨属、榆属、柳属、槭属、柏属、法桐、榛属、白蜡树属	蒿属、藜属、律草属、禾本科、向日葵属、苋属
华东	法桐、松属、柏属、构属、枫杨属、榆属、柳属、杨属	蒿属、禾本科、律草属、豚草属、藜属、苋属
华中	法桐、柏属、松属、构属、枫杨属、栎属、女桢属、桑属	蒿属、禾本科、律草属、豚草属、藜属、苋属
西南	柳属、松属、赤杨、柏属、构属、杨属、梧桐属、柳杉	蒿属、禾本科、藜属、律草属、向日葵属、蓖麻属
华南	松属、构属、桉属、柏属、木麻黄属、桑属、胡桃属、棕榈属	禾本科、蒿属、藜属、律草属、苋属、蓖麻属

空气污染物

工业设施和运输排放是城市和郊区空气污染的重要来源。主要的空气污染物包括碳氧化物（carbon oxide，CO_x）、氮氧化物（nitrogen oxide，NO_x）、臭氧（ozone，O₃）、二氧化硫（sulphur dioxide，SO₂）和颗粒物（particulate matter，PM）。

越来越多的证据表明空气污染与呼吸系统疾病尤其是 AR 有关。有研究发现这三种空气污染物的日浓度与每日 AR 门诊量之间高度相关¹⁰。此外，另一项研究表明，持续暴露于 NO_x、CO_x 和 SO₂可能会增加 AR 的患病率¹¹。

空气污染物可能通过刺激 B 淋巴细胞提高 IgE 水平；或者提高某些促炎因子的水平；或者增加 ROS 产量，ROS 如超氧化物、过氧化氢、羟基自由基与蛋白质、脂质和 DNA 反应，导致细胞损伤；或者与过敏原物理结合，从而增强对过敏原的免疫反应，对过敏性呼吸道疾病产生影响。

一氧化氮（nitric oxide，NO）是人们发现的首个气体递质¹²。越来越多的证据表明，常年性 AR 和季节性过敏性鼻炎（seasonal allergic rhinitis，SAR）患者的 NO 产生增多¹³，AR 患者 NO 的局部浓度的增加往往会导致 Th2 细胞合成的白细胞介素（包括 IL-4、IL-5 和 IL-10）的增多，从而促进 IgE 的分泌和嗜酸性粒细胞的积累。NO 还会增加水肿和血浆渗出物，并导致上皮层的剥落和脱落¹⁴。

一氧化碳（carbon monoxide，CO）和硫化氢（hydrogen sulfide，H₂S）也是气体递质，参与治疗过敏引起的气道炎症¹⁵。呼出气 CO 被认为是哮喘发展中可能的气体递质，在 AR 患者的鼻粘膜中产生，但其在 AR 发展中的作用尚不清楚¹⁶。

P 物质（substance P，SP）是一种神经肽神经递质，属于速激肽家族，可由鼻粘膜中的 C 神经纤维释放。SP 在鼻腔上皮、腺体和血管组织中有多种促炎和促分泌作用，进而在神经源性炎症中起重要作用¹⁷。SP 刺激鼻粘膜会诱导组胺的释放，从而影响鼻部的生理和病理生理状况，特别是在过敏性炎症过程中。

室内过敏原

通常包括螨虫、动物皮屑、蟑螂和真菌，是常年性/持续性 AR 的主要原因。受地理、气候和人文因素的影响，不同地区诱发 AR 的过敏原类型差异很大。

螨虫

在中国，Chan 及其同事¹⁸通过蛋白质组学鉴定了不同粉尘螨（dermatophagoides farinae，Derf）过敏原。Derf25（磷酸丙糖异构酶）、Derf26（肌球蛋白碱性轻链）、Derf27（丝氨酸）、Derf28（热休克蛋白）、Derf29（亲环素）、Derf30（铁蛋白）、Derf31（丝切蛋白）、Derf32（焦磷酸）和 Derf33（α-微管蛋白）均是源自 Derf 的新型过敏原，极大扩充了尘螨过敏原的范围¹⁹。

尘螨致敏率有明显的地域差异，从中国南部和东部到北部和西部呈下降趋势。过敏原致敏模式的区域差异很可能是复杂的地理环境、气候、人类活动和空气污染所致。但过去几十年中，中国的尘螨致敏率总体呈上升趋势，可能与向“西方化生活方式”的快速转变相关。

Li 等²⁰调查结果显示 Derf（59.0%）、Derp（57.6%）和热带螨（40.7%）的皮肤点刺反应阳性率最高，而混合霉菌 IV（4.4%）、混合草花粉（3.5%）和混合树花粉（2.2%）最低，其他过敏原的致敏率如下：美洲大蠊 16.1%，犬 14.0%，德国小蠊 11.5%，艾蒿 11.3%，猫 10.3%，豚草 6.5%，混合霉菌 16.3%。

Li 等²⁰研究表明成人和儿童的过敏原致敏率不同，Derp 和 Derf 是中国常年性/持续性 AR 患者最主要的气源性过敏原。

Li 等²⁰回顾了 146 份已发布的报告，绘制了一张全国流行病学地图，以更好地展示这些地区的 Derp 和 Derf 致敏模式（图 1）。从图上可以看出，虽然阳性致敏率从高到低排列依次为南方＞中部＞东部＞西南＞西北＞东北＞北方，但这两种过敏原的总体致敏性非常相似。

在青岛、郑州、厦门和广州，Derp 皮肤点刺试验阳性率分别为 69.6%、86.32%、76.56% 和 72.84%²¹。

宠物毛皮屑

Wang 等²²调查结果表明，在过去十年间猫毛和犬皮屑的致敏率增加了近 2 倍²²。

其他

接触某些职业性过敏原也可能导致 AR，但食物过敏原很少引起孤立性鼻过敏症状^23-24。

病因

AR 的发病与遗传和环境的相互作用有关。一方面 AR 具有遗传易感性，另一方面，生活环境和肠道微生物菌群在 AR 的发病中也起着重要的作用。

遗传因素

AR 的发病机制中遗传因素至关重要。研究表明，AR 的遗传率因种族和研究方法不同而存在差异，欧洲双生子研究显示遗传率为 33%-91%^25-26，中国的研究发现三代平均遗传率高达 81.86%²⁷。

易感基因

中国人群亚群和其他种族群体（包括欧洲人、韩国人和日本人）中均发现大量遗传易感位点见图 2。

欧洲和日本研究发现染色体 2p31、2q32、3p24-p14、4q32.2 和 9q22-q34 等基因位点与 AR 相关，被认为是候选位点^28-30。同时，人类白细胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）基因被证实与多种过敏性疾病密切相关，尤其是 HLA II 类等位基因（如 DR 和 DQ）在不同种族中的作用显著^31-36。汉族人群中，HLA-DQB1 和 HLA-DRB1 的表达显著上调，可能是 AR 的重要风险因子³⁷。

染色体 5q31-33 是 AR 的易感热点；此外，BDNF 基因的功能性 SNP rs6265³⁸与 AR 风险和疾病严重程度有关。

全基因组关联研究（genome-wide association study，GWAS）发现，多个遗传基因位点的单核苷酸多态性（如 rs34004019 和 rs950881）可能与 AR 和哮喘等变应性疾病有关³⁹。

基因调控

基因调控在 AR 的发病中同样不可忽视，其中微小核糖核酸（miRNA）通过调控基因表达在免疫系统中发挥重要作用⁴⁰。

在 IgE-FcɛRI 与抗原交联后，骨髓源性肥大细胞中 7 个 miRNA 表达上调，10 个 miRNA 表达下调，这些变化可能影响核心信号通路的调节和生物学行为⁴¹。miRNA 微阵列芯片分析发现 miR-224、miR-187 和 miR-143 在 AR 患者中表达下调⁴²，其中 miR-143 可通过抑制 IL-13 受体 α1，降低巨噬细胞集落刺激因子、嗜酸细胞活化趋化因子和粘蛋白 5AC 的表达，从而减轻过敏性炎症。

有症状的 AR 患者中，miR-205、miR-155 和 miR-498 表达上调，而无症状患者的 let-7e 表达下调⁴³。研究还发现，脐血免疫球蛋白 E（cord blood immunoglobulin E，CBIgE）升高的脐血样本及 AR 儿童单核细胞中 miRNA-21 的表达水平降低，提示 miRNA-21 可能是 AR 的早期预测因子和潜在治疗靶点⁴⁴。

环境因素

营养

近年来，研究认为营养在 AR 的发病机制中发挥了作用^45-47。几项中外研究已证实 AR 与营养有关^45,48-50。作用机制可能涉及表观遗传调节⁵¹和免疫生物过程^47,52。表观遗传调节（包括 DNA 甲基化、组蛋白修饰和 miRNA）是指通过开启和关闭部分基因组的化学反应，改变基因表达⁵¹。

生活环境

“卫生假说”认为，由于环境卫生过于清洁，使得生命早期暴露于微生物和寄生虫的机会减少，日后发生 AR 和哮喘等变应性疾病的风险增高⁵³。

肠道微生物菌群

流行病学研究已经注意到生命早期缺乏微生物暴露会增加儿童过敏风险。新生儿出生后，口腔、呼吸道和肠道微生物开始建立。反过来，微生物群落又受一系列环境因素、生命早期局部微生物暴露、分娩方式⁵⁴、饮食⁴⁹、抗菌剂施用、生理因素、精神压力等的影响，体现了微生物多样性动态变化的特点。新生儿肠道微生物组有助于儿童免疫系统发育并发挥作用⁵⁵。生命早期肠道菌群和粘膜免疫系统的相互作用会影响诱导免疫耐受或免疫失衡。

生命早期肠道微生物菌群稳态的建立对机体免疫耐受状态的形成至关重要⁵⁶。不同于成熟细胞，新生儿免疫细胞可学会以一种依赖年龄的方式耐受共生菌。错过了免疫发育的关键“机会之窗”后，成人无法实现肠道免疫完全发育，从而会出现过敏性疾病。

发病机制

AR 是特应性个体接触过敏原后，主要由过敏原特异性 IgE 介导的鼻黏膜慢性非感染性炎症，非 IgE 介导的机制及神经免疫失调也参与其中^57-58（见图 3）。

IgE 介导的炎症反应

过敏原的吸入可诱导特应性个体区域引流淋巴结和鼻腔局部产生特异性 IgE，特异性 IgE 与聚集在鼻黏膜的肥大细胞和嗜碱粒细胞表面高亲和力 IgE 受体（FcεRI）结合，形成致敏状态；当机体再次接触相同过敏原时，过敏原与锚定在肥大细胞和嗜碱粒细胞表面的 IgE 结合，活化肥大细胞和嗜碱粒细胞，导致组胺和白三烯等炎性介质释放；这些炎性介质可刺激鼻黏膜的感觉神经末梢和血管，兴奋副交感神经，进而引起鼻黏膜血管扩张和腺体分泌增加，导致鼻痒、喷嚏、清水样涕等症状，该过程称为速发相反应。

组胺等炎性介质的释放还可诱导血管内皮细胞、上皮细胞等表达或分泌黏附分子、趋化因子及细胞因子等，募集和活化嗜酸粒细胞、嗜碱粒细胞和 2 型辅助性 T 细胞（Th2 细胞）等免疫细胞，导致炎性介质（白三烯、前列腺素和血小板活化因子等）进一步释放，2 型免疫反应占优势的炎性反应得以持续和加重，鼻黏膜出现明显组织水肿导致鼻塞，该过程称为迟发相反应。

AR 发作时，鼻黏膜腺体周围神经纤维分泌的 P 物质和降钙素基因相关肽明显升高，这些物质与鼻腔高反应性密切相关。

新近研究发现，2 型滤泡辅助性 T 细胞和滤泡调节性 T 细胞在 IgE 的产生中起重要调控作用，2 型先天性淋巴样细胞参与了 AR 早期 2 型免疫反应的形成^59-61。

非 IgE 介导的炎性反应

某些过敏原可以通过其酶活性诱导上皮细胞产生细胞因子和趋化因子，促进 Th2 反应；或削弱上皮连接的紧密性，破坏上皮细胞屏障功能，促进树突状细胞与过敏原的接触。

组织重塑

组织重塑在 AR 发病中的机制目前尚不十分明确。虽然 AR 和哮喘被认为是“同一气道、同一疾病”，鼻腔与支气管暴露于相同的环境中，但与哮喘发病过程中的支气管组织重塑相比，AR 鼻腔组织的重塑较轻微。

流行病学

AR 是临床常见的慢性鼻病，影响着全世界 10%~20% 的人口⁶³。

全球

AR 是全球最常见的过敏性疾病之一，影响全球 10%-40% 的人口²³。流行病学研究表明，较为发达的国家 AR 患病率逐渐攀升，目前累及全球 40% 的人口^64-65。随着城市化的加速和生活水平的提高，人们接触到更多的室内外污染物和过敏原，这是导致 AR 患病率持续上升的重要原因。

北半球发达国家 AR 患病率居高不下。欧洲 AR 患病率为 23%-30%^66-67，而美国 AR 患病率在 12%-30%⁶⁸。

南半球非西方国家 AR 患病率差异较大，不同国家之间存在显著的地区间和地区内差异，患病率范围为 2.9%-54.1%⁶⁹。

发展中国家的患病率表现出巨大的地区差异⁷⁰，关于 AR 的流行病学资料较少⁷¹。

中国

国内成人 AR 的自报患病率已从 2005 年的 11.1% 上升到 17.6%，北京、上海、广州、杭州、南京、西安、沈阳和长春 8 个城市的 AR 患病率均呈现上升趋势，且各城市之间患病率差异明显，最低为成都（9.6%），最高为上海（23.9%）⁷²。

国内特定环境下的 AR 确诊患病率也呈现较高态势。在北方草原地区 6 个城市的流行病学调查中，花粉导致的 AR 确诊患病率在 10.5%~31.4% 之间。其城乡差异也十分显著，城区花粉症患病率（23.1%）明显高于农村（14.0%）⁷³。

华南和华北地区的横断面研究显示，广州的城区 AR 自报患病率（8.3%）高于农村（3.4%）⁷⁴；北京城市的 AR 自报患病率（19.1%）高于保定农村（13.5%），但确诊患病率无显著差异（分别为 7.2% 和 6.2%）⁷⁵。

一项多中心调查⁷⁶结果显示，9.7% 患者患有间歇性轻度 AR，3.1% 为持续性轻度 AR，33.9% 为间歇性中重度 AR，53.3% 为持续性中重度 AR。此外，61.6% 和 42.2% 的患者分别伴眼部和下呼吸道症状⁷⁶。

最近，全国 13 个城市门诊患者临床特征调查显示，国内 AR 患者的就诊高峰为 8 月和 9 月，45% 的患者集中在这两个月，4、5、6、7 和 11 月分别是北京、合肥、广州、上海和成都的就诊次高峰⁷⁵。

既往的调查显示出 AR 具有比较明显的地域性。尘螨在南方的致敏率最高，艾蒿、豚草和蒲公英则是西北最常见的过敏原。此外，过去 10 年间，宠物引起的 AR 比例呈逐年上升趋势，年增长率达到 1.3%⁷⁷。

有关儿童的流行病学数据参考「变应性鼻炎（儿童）-流行病学」

诊断

诊断要点：变应性鼻炎诊断流程见图 7。1、诊断依据：①病史：询问要点见表 2，了解鼻部及鼻外症状，症状发作时间、频率及严重程度。②症状：主观评估通常基于 4 种鼻部症状（打喷嚏、流鼻涕、鼻痒和鼻塞）和 2 种眼部症状（眼痒/异物感/眼红和流泪）。③变应原检测：至少 1 种过敏原 SPT 和/或血清特异性 IgE 阳性，或鼻激发试验阳性。2、鉴别诊断：①血管运动性鼻炎：变应原检测阴性，常由冷空气、湿

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参考文献

文献评审日期：2022-06-15

1. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会鼻科组,中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组.中国变应性鼻炎诊断和治疗指南(2022年, 修订版)[J].中华耳鼻咽喉科杂志, 2022(2).

2. 吕晓飞,锡琳,张罗,等.鼻部症状对变应性鼻炎患者精神心理的影响[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志.2015,(3).

3. 锡琳,曹飞飞,熊巍,等.变应性鼻炎患者焦虑状态分析[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2014(10):4.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-0860.2014.10.008.

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史一、徐斌斌

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