胃肠道淀粉样变性

AL 型淀粉样变性（ light chain amyloidosis，AL）即原发性系统性淀粉样变性，又称免疫球蛋白轻链淀粉样变性，由浆细胞病导致，其形成机制是源自免疫球蛋白轻链片段的蛋白质发生沉积。AL 型淀粉样变性是淀粉样变性中最常见的类型^[6]。在 AL 型淀粉样变性患者中，胃肠道受累者的预后似乎比胃肠道没有受累者差，且疾病可能更严重和有更多其他器官受累^[7]。

AA 型淀粉样变性即继发性淀粉样变性，是多种慢性病的一个潜在并发症，表现为持续性或复发性炎症导致机体产生血清淀粉样蛋白 A（serum amyloid A protein，SAA），这是一种正常的急性期反应蛋白，可引起淀粉样沉积，例如慢性退行性关节病（尤其是类风湿关节炎、强直性脊柱炎和银屑病关节炎）及炎症性肠病。

透析相关淀粉样变性（其中非糖基化蛋白β2-微球蛋白沉积在器官中）、年龄相关全身性淀粉样变性（又称老年性淀粉样变性）及器官特异性淀粉样变性。

即遗传性转甲状腺素蛋白淀粉样变性，过去称为转甲状腺素蛋白家族性淀粉样多发性神经病（transthyretin familial amyloid polyneuropathy，TTR-FAP）或转甲状腺素蛋白家族性淀粉样变性心肌病（transthyretin familial amyloid cardiomyopathy，TTR-FAC），是由 TTR 基因突变造成单个氨基酸替换引起。目前已经确定了 120 种可导致生成淀粉样蛋白的 TTR 突变。美国最常见的突变是 Val122Ile、Thr60Ala 及 Val30Met^[8]。与其他类型的淀粉样变性一样，其表型多变，但某些 TTR 突变更可能导致 FAP 或 FAC。

黏膜浸润最常见的部位依次是十二指肠、胃、结直肠和食管^[10]。此外，沉积的淀粉样蛋白亚型决定了临床表现^[11-12]。

1、AL 淀粉样蛋白沉积常见于黏膜肌层、黏膜下层和固有肌层，并常导致黏膜突起。它可能表现肠梗阻的症状。

2、AA 淀粉样蛋白沉积主要见于黏膜层，并可导致受累区域黏膜脆性增加和糜烂。它可能表现为腹泻和吸收不良的临床症状。

3、β2 微球蛋白淀粉样蛋白（Aβ2M）沉积通常见于血液透析的患者，并且发生率随着透析平均时间的增加而增加。Aβ2M 沉积物可见于胃肠道的血管、黏膜层、黏膜下层和固有肌层。它可表现为黏膜溃疡的特征。

4、沉积于血管最轻可引起黏膜下血管的内膜和中膜轻微透明化，最重可引起血管壁显著增厚伴其导致的黏膜缺血。沉积于黏膜层、黏膜下层和固有肌层最轻可引起免疫反应性β-微球蛋白淀粉样沉积不伴腔壁扩张，最重可引起固有肌层内肉眼可见的结节状沉积物（淀粉样瘤）。

1、神经肌肉浸润已在 AL 型、AA 型和透析相关淀粉样蛋白沉积患者中有过报道，通常会诱发肠道瘀滞综合征^[13-14]。这种淀粉样变的特征是淀粉样蛋白沉积于胃肠道的神经肌肉层。

2、神经肌肉浸润最初累及内源性神经系统，并导致一种以肌肉收缩幅度正常但不协同为特点的神经病变^[13-14]。组织壁浸润会导致一种表现为低振幅收缩的肌病，而低振幅收缩通常会显著延长肠道转运时间^[15]。这种淀粉样变会影响内在神经丛（肌间神经丛或粘膜下神经丛）和外肌层（纵向和环形肌肉），导致蠕动异常、GI 传输时间异常和运动障碍^[16-18]。

3、淀粉样蛋白浸润的好发部位根据淀粉样变性的类型不同而异^[19-20]。一项研究评估了 16 例淀粉样变性合并假性肠梗阻的患者（13 例 AA 型、2 例 AL 型、1 例透析相关性淀粉样变性），结果在 AL 型和透析相关性淀粉样变性病例中发现，整个胃肠道（尤其是小肠）的固有肌层被淀粉样蛋白沉积物广泛浸润和取代。相比之下，AA 型淀粉样变性患者中存在肌间神经丛淀粉样蛋白浸润，无明显的肌肉浸润。

肝脏淀粉样变是系统性淀粉样变的一种表现，其发病机制与之类似，特征是纤维状淀粉样蛋白沉积于肝实质细胞外^[21]。由于它与其他慢性肝病具有很多相同的临床表现，因此它诊断困难，并且预后差特别是对于黄疸的患者^[21]。

系统性淀粉样变性是最常见的亚型。其特征是淀粉样前体蛋白的产生部位远离淀粉样蛋白沉积的器官。它可以继发于其他疾病，如浆细胞病，或甲状腺素运载蛋白（Transthyretin，TTR）基因修饰所致的遗传病。

局部淀粉样变性的特征是淀粉样前体蛋白的产生和沉积均在同一部位。它常累及呼吸道、膀胱、乳腺、皮肤或胃肠道。一项由 Cowan 等^[24]进行的单中心回顾性分析报道，在 3.2%的经活检证实为淀粉样变性的患者中，仅有 21%的患者淀粉样变性局限于胃肠道。因此，局部淀粉样变性并不常见。