急性上消化道出血

ANVUGIB 多为上消化道病变所致，少数为胆胰疾患引起；其中以消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症最为常见，近年来因服用非甾体类抗炎药，尤其是阿司匹林或其他抗血小板聚集药物也逐渐成为 ANVUGIB 的重要病因。少见病因有贲门黏膜撕裂（Mallory-Weiss 综合征）、上消化道血管畸形、Dieulafoy 病、胃黏膜脱垂或套叠、急性胃扩张或扭转、理化和放射损伤、壶腹周围肿瘤、胰腺肿瘤、胆胰管结石、胆管肿瘤等。某些全身性疾病，如感染、肝肾功能障碍、凝血功能障碍、结缔组织病等也可引起 ANVUGIB。

消化性溃疡（peptic ulcer disease，PU）是上消化道出血（upper gastrointestinal bleeding，UGIB）的最常见原因。在涉及 10000 多名 UGIB 患者的文献综述中，PU 占所有出血的 27％-40％^[3]。

消化性溃疡与幽门螺杆菌感染密切相关。

十二指肠溃疡比胃溃疡更常见，但两者的出血发生率相同。在大多数情况下，出血是由溃疡底部的动脉侵蚀引起的。在大约 80％的患者中，消化性溃疡的出血会自行停止^[3]。

有关消化性溃疡的病因详细内容参考「消化性溃疡-病因」、消化性溃疡出血的危险因素详见系内容参考「消化性溃疡出血-危险因素」

消化道肿瘤出血占上消化道出血的 5% 以上，其中胃癌最常见，占胃肠道恶性肿瘤出血的36%~58%。胃癌相关的出血除了与胃癌本身病变相关，还可能与手术、放疗、化疗药物等治疗手段相关。出血是胃癌的早期表现，其中呕血者占 7%-15%，黑便者占 23%-45%。出血是早期胃癌内镜下切除的主要并发症之一，可分为术中急性出血和迟发性出血，其整体发生率为 2.9%-22.2%^[4-5]。

重症患者发生与压力相关的黏膜疾病和应激性溃疡出血的风险增加，最常见的危险因素是呼吸衰竭和凝血异常^[6]；其他重要危险因素包括急性肾损伤、肝功能衰竭、败血症、低血压、严重头部或脊髓损伤、严重烧伤、急性肺损伤、大手术或长时间手术以及胃肠道出血史^[7]。

出血通常是轻度且自限的，很少进展为威胁生命的出血。在重症监护病房入院 24 小时内，多达 75％-100％的重症患者可在内窥镜下检测到应激性溃疡。在重症监护病房患者中，发现因急性应激性溃疡临床上出现明显胃肠道出血（例如低血压、输血）的发生率为 1.5％^[8]。

详细内容参考「应激性溃疡-病因」

非甾体抗炎药（nonsteroidal antiinflammatory drug，NSAID）通过抑制环氧合酶引起胃溃疡和十二指肠溃疡，这会导致黏膜前列腺素合成减少，黏膜防御力受损。据估计每天使用非甾体抗炎药会导致胃溃疡发生的概率增加 40 倍，十二指肠溃疡发生的概率增加 8 倍^[9]，长期使用 NSAID 与 20％的黏膜溃疡相关^[10]。

贲门黏膜撕裂是上消化道出血继发于胃食管交界处或贲门处的纵向粘膜撕裂，称为马洛里-魏斯二氏撕裂，又称 Mallory-Weiss 撕裂。

Mallory-Weiss 撕裂占急性上消化道出血的 8％-15％^[6,11]，偶有大量 UGIB 是由于贲门黏膜撕裂所致。Mallory-Weiss 撕裂导致的出血可能在 85％-90％的病例中自发停止。

这种线性黏膜撕裂是剧烈呕吐、干呕、咳嗽或压力引起的。这些动作使胃内和胸腔内压力之间的梯度迅速增加，导致胃食管连接处的强力扩张导致胃黏膜撕裂^[12]，在 80％-90％的情况下是在胃食管交界的远端，沿胃小弯有一个 1.75-2.5 cm 的黏膜撕裂^[13]。

详细内容参考「贲门黏膜撕裂-病因和发病机制」

上消化道血管发育异常占出血病变的 2％-4％^[11]。在 6％的病例中，该病也是导致下消化道出血的原因^[9]，病变表现为黏膜和黏膜下血管扩张的血管畸形。组织学上，血管不典型增生伴血管壁扩张、变薄，在宏观上表现为团簇样樱桃斑点。病变当位于上消化道时，最常累及胃和十二指肠。

病变可以是后天的，也可以是先天的，如遗传性出血性毛细血管扩张和 Osler-Weber-Rendu 综合征。获得性血管异常通常在进行血液透析的慢性肾功能衰竭和主动脉瓣疾病（尤其是由于 Heyde 综合症引起的主动脉瓣狭窄）患者中发现。其他疾病，例如肝硬化和血管性血友病，与血管发育异常的发生概率较高相关。大多数病变的直径小于 1 cm，66％的患者中可出现多发性病变^[11]。

Dieulafoy 病即黏膜下恒径动脉破裂出血，血管畸形和走形异常是本病的解剖基础，可见于嘴唇至肛管的整个消化道^[14-19]，也可见于胆囊、支气管等部位^[20-22]，几乎所有空腔脏器都可能存在此种血管异常^[23]。在消化道中，Dieulafoy病最常见于胃（71%），也可见于食管（8%）、十二指肠（15%）、空回肠（1%）、结肠（2%）、直肠（2%）和胃的吻合口（1%）等部位^[24]，也可同时出现在不同部位。

高达 90% 的患者有伴发疾病（心血管疾病、高血压、糖尿病等）^[25-26]。有文献认为使用非甾体类抗炎药、阿司匹林、华法林、氯吡格雷等药物与 Dieulafoy 病出血有关^[27]；使用肝素也可诱发 Dieulafoy 病出血^[28]。已有临床资料表明， 饮酒、吸烟等可导致胃肠道黏膜损伤、糜烂， 促使胃肠道蠕动增强等因素可致血管因剪应力而破裂， 与其伴行静脉的破裂也可能是出血的原因。在成人中以男性多见， 在患儿中则没有性别倾向， 归因为成年男性较女性缺乏雌激素的保护作用有关^[29]。目前尚未发现幽门螺杆菌感染与 Dieulafoy 病发生有关。

该病变占急性 UGIB 发病原因的 2％-5％^[10]，内窥镜下，病变表现为较大的可见黏膜下血管的溃疡。由于血管较粗大，出血量很大而且迅速。

主要由一系列原因（如肝硬化、晚期慢性肝病、门静脉血栓形成、血吸虫病、Budd-Chiari 综合征等）导致门静脉窦压力升高所致。

大约 10%~20% 的 GIB 患者有“不明原因”出血，即在胃镜检查术（esophagogastroduodenoscopy，EGD）、结肠镜或小肠放射性成像检查中未发现出血来源。不明原因出血还可进一步分为不明-显性出血（黑便、便血或呕血）或不明-隐性出血（缺铁性贫血和/或大便隐血阳性）^[30]。40%~60% 的不明原因 GIB 患者中有血管扩张，而且大多数是散发性的^[31]。其中一些与 Heyde 综合征（出血性血管发育不良、主动脉狭窄、获得性 Von Willebrand 综合征）和 Osler–Weber–Rendu 综合征（遗传性出血性毛细血管扩张症）有关。

UGIB 是急诊常见的急危重症之一，成年人每年发病率为（100-180）/10 万^[32]，约 15％的 UGIB 患者出现便血，病死率为 2%~15%^[33]。

在英国，UGIB 每年占 70，000 例住院病人，大多数病例是非静脉源性患者^[34]。

在西班牙进行的一项全国性研究中，UGIB 的发病率是下消化道出血的六倍^[35]。

UGIB 在男性中的发病率是女性的两倍，并且随着年龄的增长（>60 岁）而增加。但是，男女的死亡率相似^[36-37]。

UGIB 院内死亡率很高（13％），再出血也很常见（15％）^[38]，UGIB 的总体死亡率为 6％-10％^[39]。

美国 ANVUGIB 的发病率已从 2001 年的 78.4/10 万降至 2009 年的 60.6/10 万，其中消化性溃疡所致 ANVUGIB 的发病率也从 48.7/10 万降至 32.1/10 万。

欧洲地区 ANVUGIB 的发病率从 1990 年的 55/10 万~60/10 万下降至 2000 年的 25/10 万~35/10 万^[40]。

近期我国一项回顾性大宗病例分析显示，与 1997—1998 年相比，2012—2013 年消化性溃疡出血仍然是上消化道出血的最主要原因（52.7%）；高危溃疡（Forrest Ⅰa、Ⅰb、Ⅱa 和Ⅱb）的检出率增加（28.2% 比 15.7%）；总体病死率无明显下降（1.7% 比 1.1%）^[41]。

EGVB 是肝硬化最常见和最严重的并发症，其年发生率为5%～15%，首次出血病死率高达30%～50%^[42]。

EGVB 发生于25%-40% 的肝硬化门脉高压患者^[43]。

慢性肝病患者食管静脉曲张发生率 24～81%，平均 60%，静脉曲张出血的特征是反复出血，死亡率40%。

胃静脉曲张出血通常更为严重，死亡率也更高；确诊胃静脉曲张的 3 年出血发生率为 16%~45%^[44-46]。