应激性溃疡

一、定义

应激性溃疡（stress ulcer，SU）是指机体在各类严重创伤、危重疾病或严重心理疾病等应激状态下发生的急性胃肠道黏膜糜烂、溃疡等病变，严重者可并发消化道出血、甚至穿孔，可使原有疾病的程度加重及恶化，增加患者病死率。也称为应激性胃炎。

二、应激源及危险因素

1、诱发SU的基础疾病称为应激源，其中最常见的应激源如下^[1-2]：

（1）严重颅脑、颈脊髓外伤（又称Cushing溃疡）；

（2）严重烧伤，烧伤面积＞30％（又称Curling溃疡）；

（3）严重创伤、多发伤；

（4）各种困难、复杂的手术；

（5）脓毒症；

（6）多脏器功能障碍综合征（MODS）；

（7）休克，心、肺、脑复苏后；

（8）严重心理应激，如精神创伤等；

（9）心脑血管意外等，脑出血量大，出血部位在脑室、丘脑或脑干，收缩压高者发生SU的风险更高。

2、在上述应激源存在的情况下，以下危险因素会增加SU并发出血的风险^[1,3-5]：

（1）机械通气超过48 h或接受体外生命支持；

（2）凝血机制障碍或使用抗凝或抗血小板药；

（3）原有消化道溃疡或出血病史；

（4）大剂量使用糖皮质激素或合并使用非甾体抗炎药；

（5）急性肾功能衰竭或肾脏替代治疗；

（6）急性肝功能衰竭或慢性肝病；

（7）急性呼吸窘迫综合征（ARDS）；

（8）器官移植等；

（9）存在3种及以上危险因素者出血风险更高。

三、发病机制

目前认为胃黏膜防御机能降低与胃黏膜损伤因子作用相对增强是SU发病的主要机制。

1、胃黏膜防御机能减低：在应激状态下黏膜局部发生的微循环障碍可导致胃肠道黏膜缺血，危重症患者常合并胆汁及其他毒素反流，使得黏膜屏障（碳酸氢盐）及上皮屏障功能降低。

2、胃黏膜损伤因子增强：在各种损伤因素中，胃酸的作用最为重要。在发病早期胃酸分泌增加，其他损伤因子如胃蛋白酶原等分泌增多，以及在缺血情况下可产生各类炎症介质。

3、神经内分泌失调：下丘脑、室旁核和边缘系统是对应激的整合中枢，促甲状腺素释放激素（TRH）、5-羟色胺（5-HT）和儿苯酚胺等中枢介质可能参与并介导了SU的发生。近期研究认为心理应激诱导的糖皮质激素释放也起一定作用。

四、流行病学

1、重症监护病房（ICU）中的危重症患者在发病24 h内即可发生应激相关的胃肠道黏膜损伤，发病后1-3 d胃镜检查发现75％-100％的危重症患者出现胃黏膜损伤，SU并发出血的发生率为1％-17％，平均为8％；SU并发穿孔的发生率约为1％。出血、穿孔一旦发生，病死率将明显升高，可达50％-80％，为ICU患者常见死亡原因之一^[6]。

2、急性胃黏膜病变已经是我国上消化道出血的第二常见原因^[7]。

3、国际多中心的流行病学调查显示，ICU患者SU并发出血的发生率为4.7％，具有临床意义出血的发生率为2.8％^[8]。

4、我国研究显示，神经外科危重症患者在原发病后14 d内的出血比例平均为12.9％，原发病后第1天的出血比例为6.8％，第7天的出血比例为11.3％，平均的出血时间为原发病后3 d^[9]。

五、 解剖

在原发病早期发生的SU，病变常位于胃的近端（胃底、胃体部），而在原发病的后期，SU常位于胃的远端和十二指肠^[10]。