支气管扩张

支扩又是一组高度异质性的疾病，其发病的病因各异，不同病因所致支扩的病理生理学机制、治疗和预后差异较大，明确病因学诊断对疾病的管理具有重要意义^5-12。

支扩的病因分类包括可治疗病因、其他病因和特发性¹³。

可治疗病因包括：气道疾病［如慢阻肺、哮喘和弥漫性泛细支气管炎（diffuse pan‑bronchiolitis，DPB）］、变应性支气管肺曲霉病（allergic bronchopulmonary aspergillosis，ABPA）、非结核分枝杆菌肺病、免疫球蛋白缺陷、自身免疫性疾病（如类风湿性关节炎、干燥综合征、ANCA 相关性血管炎和炎症性肠病等）、反流相关疾病（胃食管反流病和误吸等）和气道阻塞。

其他病因包括：气道先天发育异常（如 Mounier‑Kuhn 综合和 Williams‑Campbell 综合征）、遗传性疾病［如 CF、原发性纤毛运动障碍（primary ciliary dyskinesia，PCD）和 α1‑抗胰蛋白酶缺乏（alpha‑1 antitrypsin deficiency，AATD）］、感染性疾病（如既往肺结核、麻疹、百日咳和肺炎等）和其他少见疾病（如黄甲综合征和杨氏综合征）。

特发性支扩主要为排他性诊断，通常需要排除上述病因后才能建立诊断。

既往下呼吸道感染，尤其是婴幼儿和儿童时期下呼吸道感染是支扩最常见的病因^14-18，如麻疹、百日咳、肺结核、肺炎（包括细菌、病毒和支原体），部分患者会在感染后出现支扩症状。

肺结核是 20 世纪 70 年代前我国支扩最常见的原因（高达 45.3%）¹⁹，随着我国卡介苗接种制度的完善，以及抗结核治疗的规范化，肺结核导致的支扩发病率逐年下降，但仍需关注。

铜绿假单胞菌（pseudomonas aeruginosa，PA）的感染或定植与支扩病情发生发展的关系尤为密切^20-21；PA 的检出及其毒力基因（pldA、exoU）的存在，会影响支扩的急性加重频率及预后（例如肺功能较差、肺功能下降速度更快、病死率更高）²²。

在欧美等地区，免疫功能缺陷是支扩较常见的病因。免疫缺陷分为原发性和继发性。

原发性免疫缺陷：低免疫球蛋白血症，如免疫球蛋白 G（immunoglobulin G，IgG）亚群的缺陷（IgG2，IgG4）、免疫球蛋白 A（immunoglobulin A，IgA）缺乏症、普通变异性免疫球蛋白缺乏症（common variable immunodeficiency，CVID）、慢性肉芽肿性疾病、补体缺陷、特异性抗体产生功能下降等。

继发性免疫缺陷：长期服用免疫抑制药物、人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiencyvirus，HIV）感染等。发生严重、持续或反复感染的患者，尤其是反复肺炎、多部位感染或机会性感染者，应注意免疫功能缺陷的可能。

一些先天性疾病，如 α1‑抗胰蛋白酶缺乏、纤毛功能缺陷（如原发性纤毛运动障碍，primary ciliary dyskinesia，PCD）、囊性纤维化（cystic fibrosis，CF）、巨大气管‑支气管症、软骨缺陷等也会导致支扩。除支扩自身的临床表现外，常伴有其他系统症状。PCD 患者多同时合并上呼吸道症状（嗅觉丧失、鼻窦炎、慢性扁桃体炎）及男性不育等。Kartagener 综合征是其中的一个亚型，由支气管扩张、鼻窦炎、内脏反位三联征组成，具有家族遗传倾向，其父母可有近亲婚姻史。因此，对于支扩患者应详细采集病史，如呼吸道和全身症状，有无不育史及父母有无近亲婚姻史及支扩病史特征等。相关疾病详细内容参见「α1‑抗胰蛋白酶缺乏症」、「原发性纤毛运动障碍（儿童）」、「囊性纤维化」

儿童最常见的气道阻塞的原因是气道异物吸入，成人也可因吸入异物或气道内肿瘤阻塞导致支气管扩张，但相对少见。

毒性物质吸入可直接损害气道，改变气道结构和功能而出现支扩；吞咽困难或胃食管反流可导致反复误吸，也可能导致支扩。因此，对于支扩患者均应注意询问有无气道阻塞和误吸史。

相当一部分的变应性支气管肺曲霉病（allergic bronchopulmonary aspergillosis，ABPA）因反复痰栓阻塞而形成中心性支扩，是支扩的一种特殊病因，英国的一些研究显示 ABPA 是支扩较常见的病因之一²³；ABPA 患者存在 CARD9S12N（caspase‑recruitment domain family member 9）高频突变，这也是目前报道的 ABPA 发病机制中可能的基因基础²³。

慢阻肺和哮喘常与支扩共同存在、互相影响，此类共患病患者呼吸道症状更明显，肺功能损害程度更严重，预后更差^20-23。

支扩是非结核分枝杆菌（non‑tuberculosis mycobacteria，NTM）肺病常见的易患因素，而 NTM 肺病也可导致支扩，二者孰因孰果至今仍未阐明²⁴。

弥漫性泛细支气管炎（diffuse panbronchiolitis，DPB）后期多合并有支扩的影像学表现。

相关疾病详细内容参见「变应性支气管肺曲霉病」、「非结核分枝杆菌病」、「慢性阻塞性肺疾病」、「支气管哮喘」

部分类风湿性关节炎（rheumatic arthritis，RA）患者胸部高分辨率 CT（high‑resolution computed tomography，HRCT）检查发现支扩，因此 RA 被认为是支扩的可能病因之一。

其他结缔组织疾病：如原发性干燥综合征、系统性红斑狼疮、抗中性粒细胞胞浆抗体（anti‑neutrophil cytoplasmic antibodies，ANCA）相关性血管炎、强直性脊柱炎等，这类患者中均有不同比例的支扩发生。有报道支扩与炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）具有相关性，炎症性肠病患者出现慢性咳嗽、咳痰症状时，应排查是否合并支扩^1,25-26。

相关疾病详细内容参见「类风湿关节炎」、「原发性干燥综合征」、「系统性红斑狼疮」、「ANCA 相关性血管炎」、「强直性脊柱炎」