肛门上皮内瘤变

anal intraepithelial neoplasia,AIN

文献评审 2024-06-26·最新修订 2024-11-25

徐邓勇审核专家
肛肠外科浙江大学医学院附属邵逸夫医院
王文审核专家
传染科中国医科大学附属第一医院
查翔远审核专家
感染科南京医科大学附属江宁医院

基础知识

概述

定义

肛门与生殖器部位的人类乳头状瘤病毒（human papilloma virus，HPV）感染是临床最常见的性传播感染，可导致肛门生殖器疣（anogenital warts，AGW，即尖锐湿疣）、上皮内瘤变、甚至癌变等。

肛门上皮内瘤变（anal intraepithelial neoplasia，AIN）是肛门鳞状细胞癌（anal squamous cell carcinoma，ASCC）的癌前病变。肛门癌早期常常没有症状，发现时多已是晚期，预后不佳。近年，AIN 和 ASCC 在全球范围内发病率逐年增高¹。ASCC 的详细内容参考「肛门癌」。

命名方法

目前在国内外各地临床实践中，下列 2 种命名方法的运用仍有并行，见表 1：

1986 年，Fenger 和 Nielsen 建议采纳同宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasm，CIN）相似的术语 AIN，将 AIN1、AIN2、AIN3 代表疾病进展从轻度上皮内病变到重度病变的过程。

2012 年，美国阴道镜和宫颈病理学会（American society of colposcopy and cervical pathology，ASCCP）推荐采纳肛门下生殖道病变统一命名，以低度鳞状上皮内病（low grade squamous intraepithelial lesions，LSIL）取代 AIN1，以高度鳞状上皮内病变（high grade squamous intraepithelial lesions，HSIL）取代 AIN2、AIN3²。

表１肛门上皮内瘤变的命名

传统分类	ASCCP 分类（2012）
AIN1	LSIL
AIN2	HSIL
AIN3	HSIL

注：2 种命名方法的运用仍有并行

病因和高危因素

HPV 感染

目前，约有 200 种 HPV 型别从人体中鉴定出来，其感染具有高度的嗜上皮特点。皮肤或黏膜的破损是 HPV 感染的启动条件。不同型别的 HPV 感染可引起不同疾病：高危型 HPV 包括 16/18/31/33/35/39/45/51/52/56/58/59/68，低危型 HPV 包括 HPV 6/11 等。高危型持续感染可引起子宫颈、阴道、外阴、肛门、阴茎、头颈等部位的癌前病变，病变可最终发展为浸润性癌；低危型 HPV 感染可引起皮肤疣、肛门-生殖器疣和复发性呼吸道乳头状瘤等疾病。在低危型 HPV 感染中，有 10%～20% 尖锐湿疣会累及尿道。

AIN、宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）、外阴上皮内瘤变（vulvar intraepithelial neoplasia，VIN）在病因方面具有显著相似之处。然而相比 CIN 和 VIN，目前对 AIN 的自然病程了解很少，前瞻性数据十分有限。新近研究显示，约 90% 的肛门癌与 HPV 感染相关，尤其是 HPV16、18 型^3-4。有研究表明，在 0.2%~10.5% 的 AIN 女性患者中可同时发现 CIN，而 7%~20% 的 CIN3 女性患者可能合并 AIN；超过一半的多部位生殖道上皮内瘤变女性可能合并肛门病变⁵。

下生殖道的 HPV 感染被认为可经邻近区域直接传播，从外阴扩散到肛周和肛门区域，其中，肛交是常见的传播途径，但并不是唯一传播形式，肛交以外的其他性活动、其他生殖器表面脱落的 HPV 均可引起自体接种。

除了性行为之外，肛管接触（例如排便后进行肛门清洁、插入栓剂或使用软膏类）可能对肛内 HPV 感染有一定影响。

男男同性恋（men who have sex with men，MSM）

人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染

HPV 相关下生殖道病变

实体器官移植（特别是肾移植）

自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮等）、免疫抑制状态或正在接受免疫抑制治疗

吸烟

慢性刺激，如痔疮，裂伤和肛瘘^4,6

流行病学⁷

AIN 的流行病学

普通人群中 AIN 的发病率估计不足 0.1%，但有证据显示随着生活方式和性行为的不断变化，AIN 的发病率不断上升。在年龄小于 60 岁的人群中较高¹。

肛门癌的流行病学

在普通人群中，肛门癌发病率较低。其中，最常见的是 ASCC，约占肛门癌的 85%。近十余年来，肛门癌的发病率和死亡率呈现显著增长的趋势。HIV 感染者中肛门癌症的发病率远高于一般人群。

2018 年全球癌症统计报告显示，全球每年 ASCC 新发病例超过 3.5 万，且发病率以每年 2%-3% 速率增长，死亡率则平均每年上升 3% 左右。

我国报道显示，2004—2005 年肛门癌的死亡率较 1990—1992 年增高 5.51%。

肛门癌的发病率发生在 70 岁以上人群达到高峰。

国外多项研究显示，女性肛门癌患者约是男性患者的 1.5~2 倍^8-11，而中国人群的最新报道中，男性患者则比例略高于女性^1-2,11。

更多数据见可查看「肛门癌-流行病学」。

HPV 感染

传染源

HPV 的传染源是患者及病毒感染者，尤其是在患者的生殖器皮肤或黏膜内含有 HPV，可通过性接触而传染给配偶或性伴侣，也可在同性恋者中互相传染。

传播途径

性传播途径：最主要的传播途径。同性或异性性行为中的黏膜接触均可造成感染；肛交是常见的传播途径，但并不是唯一传播形式，肛交以外的其他性活动、其他生殖器表面脱落的 HPV 均可引起自体接种。

母婴传播：常见于生殖道感染 HPV 的母亲在分娩过程中传播给新生儿，如儿童呼吸道复发性乳头状瘤可能是患儿在分娩过程中从阴道分泌物获得 HPV 6/11 感染所致；

皮肤黏膜接触：除子宫颈外，HPV 也可感染身体其他 HPV 部位，如口腔、咽喉、皮肤和肛门等，并诱发相应的肿瘤。

感染高危人群

HPV 的感染率高低主要取决于人群的年龄和性行为习惯。年轻的性活跃女性子宫颈部位 HPV 感染率最高，感染高峰年龄在 20 岁左右。我国女性存在第二个 HPV 感染高峰，在 40～45 岁左右。相关词条：「子宫颈上皮内病变」。

诊断

临床表现病史当怀疑肛门上皮内瘤变（anal intraepithelial neoplasia，AIN）存在时，采集病史时必须考虑到相关危险因素，包括：性行为和性取向、吸烟史、生殖器疣病史、实体器官移植史、自身免疫性疾病史、免疫抑制状态或正在接受免疫抑制治疗病史等。对于 HIV 感染者，还需评估疾病严重程度如 CD4 计数。需关注是否合并 HPV 相关下生殖道病变：包括外阴、阴道或子宫颈癌前病变可

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