支气管哮喘

哮喘

支气管哮喘（哮喘）是一种常见的慢性呼吸道疾病，是由多种细胞以及细胞组分参与的慢性气道炎症性疾病，临床表现为反复发作的喘息、气急，伴或不伴胸闷或咳嗽等症状，同时伴有气道高反应性和可变的气流受限，随着病程延长可导致气道结构改变，即气道重塑。哮喘是一种异质性疾病，具有不同的临床表型。

不典型哮喘

（1）咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA）：是指以慢性咳嗽为唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状，但存在气道高反应性的一种不典型哮喘^[1]。国内外多项研究结果显示，CVA 是成人慢性咳嗽的常见病因^[2-5]，国内多中心调查结果显示其占慢性咳嗽病因的三分之一^[2]。

（2）胸闷变异性哮喘（chest tightness variant asthma，CTVA）：近年来我国专家发现存在以胸闷为唯一症状的不典型哮喘，命名为 CTVA^[6]。

（3）阿司匹林及药物诱发性哮喘：应用某些药物而引起的哮喘发作，称为药物诱发性哮喘（drug‑induced asthma，DIA）。常见的药物包括非甾体类抗炎药物（non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs），其他药物还有降压药、β受体阻滞剂、抗胆碱药、抗生素和某些生物制剂^[7]。哮喘患者在服用阿司匹林数分钟或数小时后可诱发哮喘急性发作，这是对以阿司匹林为代表的 NSAIDs 不耐受现象，称为阿司匹林性哮喘（aspirin induced asthma，AIA）^[8]。妊娠期尤其妊娠后期使用治疗剂量的阿司匹林可提高后代儿童期哮喘的发生风险^[9]。

（4）妊娠期哮喘：是指女性怀孕期间出现的哮喘。妊娠哮喘不仅影响孕妇，还影响胎儿；未控制的妊娠哮喘会导致孕妇发生子痫或妊高症^[10]，还可增加围产期病死率、早产率和低体重儿的发生率^[11]，而目前妊娠期哮喘的控制管理现状不容乐观^[12]。

（5）月经性哮喘：是指妇女哮喘发作与其月经周期有关，目前将月经前哮喘和月经期哮喘统称为“月经性哮喘”^[13]。它与重度哮喘或难治性哮喘相关^[14]。

哮喘的患病率

采用标准哮喘问卷（哮喘定义为受调查者自报曾被医生诊断为哮喘，或调查前 12 个月有喘息症状）进行的流行病学调查结果显示，全球哮喘患者达 3.58 亿，患病率较 1990 年增加了 12.6％^[15]。亚洲的成人哮喘患病率为 0.7％~11.9％（平均不超过 5％），近年来哮喘平均患病率也呈上升趋势^[16]。在中国，由于流行病学调查采用的抽样方法以及对哮喘的定义差异，不同的调查得出的结果差异较大。

（1）2010-2011 年我国“全国支气管哮喘患病情况及相关危险因素流行病学调查”（china asthma and risk factors epidemiologic investigation study，CARE 研究）显示，我国 14 岁以上人群医生诊断的哮喘患病率为 1.24％，新诊断的哮喘患者占 26％。吸烟、非母乳喂养、肥胖、宠物饲养、一级亲属患有哮喘、过敏性鼻炎、花粉症以及本人患有过敏性鼻炎、湿疹均为哮喘发病的危险因素^[17]。

（2）2012-2015 年，“中国肺健康研究”[china pulmonary health（CPH）study］调查结果显示我国 20 岁及以上人群的哮喘患病率为 4.2％，其中 26.2％的哮喘患者已经存在气流受限（吸入支气管舒张剂后 FEV₁/FVC<0.7）^[7]。按照 2015 年的全国人口普查数据推算，我国 20 岁以上人群应该有 4570 万哮喘患者^[18]。

哮喘的控制现状

哮喘全球防治创议（global initiative for asthma，GINA）提出哮喘的治疗目标是实现“哮喘的总体控制”，既要达到当前症状控制又要降低未来发作的风险，哮喘的控制现状虽然有进步，但仍不够理想。

（1）根据GINA拟定的控制、部分控制和未控制标准，2012年欧洲问卷调查结果显示有 20.1％的哮喘患者达到控制，34.8％的哮喘患者达到部分控制，45.1％的哮喘患者未控制，其中在过去的 12 个月中有 44.0％的哮喘患者曾口服激素治疗，23.9％ 的患者因哮喘发作急诊就医，11.7％的患者曾因哮喘发作住院治疗^[19]。

（2）2008 年国内 10 个一线城市的三甲医院呼吸专科门诊进行的哮喘患者控制现状的调查结果显示，28.7％ 的患者达到哮喘控制^[20]。2012 至 2013 年 ，国内对中国48 家教学医院呼吸专科就诊的 17 岁以上的 4125 例哮喘患者的调查结果显示 44.9％的患者达到了哮喘控制，55.1％的患者未达到哮喘控制^[21]。目前尚缺乏我国边远地区和基层医院哮喘患者控制率的调查资料，推测其哮喘控制率更低。近年来在全国范围内广泛推广了哮喘的规范化诊治，我国哮喘患者的控制率总体有明显的提高，但仍低于发达国家^[22]。2017 年我国 30 个省市城区门诊支气管哮喘患者控制水平的调查结果显示我国城区哮喘总体控制率为 28.5％。但其中参与以上 2008 年哮喘控制调查的 10 个城市在本次调查中哮喘的控制率为 39.2％，与 2008 年比较，有较大程度的提高^[23]。

严重程度的分级

1、根据白天、夜间哮喘症状出现的频率和肺功能结果，将慢性持续期哮喘病情严重程度分为间歇状态、轻度持续、中度持续和重度持续 4 级（见表 1）。

2、根据达到哮喘控制所采用的治疗级别来进行分级^[24-25]，在临床实践中更实用。

（1）轻度哮喘：经过第 1 级、第 2 级治疗能达到完全控制者；

（2）中度哮喘：经过第 3 级治疗能达到完全控制者；

（3）重度哮喘：需要第 4 级或第 5 级治疗才能达到完全控制，或者即使经过第 4 级或第 5 级治疗仍不能达到控制者。

1）重度哮喘分为以下 2 种情况：

① 单纯重度哮喘：第 4 级治疗能够维持控制，但降级治疗则会失去控制；

② 重度难治性哮喘（severe refractory asthma）：第 4 级治疗不能维持控制，而需要采用第 5 级治疗。

2）重度哮喘的临床类型：

① 早发过敏性哮喘；

② 晚发持续嗜酸粒细胞性哮喘；

③ 频繁急性发作性哮喘；

④ 持续气流受限性哮喘；

⑤ 肥胖相关性哮喘^[26]。

急性发作时的分级

哮喘急性发作程度轻重不一，可在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内危及生命，故应对病情作出正确评估，以便给予及时有效的紧急治疗（表 2）。