支气管哮喘

支气管哮喘（bronchial asthma）

是一种具有可变性气流受限的慢性气道炎症性疾病^[1-3]。它具有明确的呼吸道症状病史，如喘息、气促、胸闷和咳嗽，这些症状随时间和严重程度而变化，并伴有可变性呼气气流受限^[4]，在疾病后期气流限制可能变为持续性。哮喘通常与气道高反应性和气道炎症有关，但这些并非哮喘诊断的必要或充分依据^[4]。

哮喘急性发作

哮喘急性发作是指患者喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状在短时间内出现或迅速加重，肺功能恶化，需要给予额外的缓解药物进行治疗的情况^[5]（证据等级：D）。急性发作多发生于己确诊的哮喘患者，但偶尔可能是哮喘的首发表现^[4]。哮喘发作的治疗取决于哮喘加重的严重程度以及对治疗的反应。

咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA）

是指以咳嗽作为唯一或主要症状，无喘息、气促等典型哮喘的症状和体征，同时具备可变气流受限客观检查中的任何一条（见表 1），除外其他疾病所引起的咳嗽，且按哮喘治疗有效^[6-8]。

国内外多项研究结果显示，CVA 是成人慢性咳嗽的常见病因^[9-12]，国内多中心调查结果显示其占慢性咳嗽病因的三分之一^[9]。

胸闷变异性哮喘（chest tightness variant asthma，CTVA）

胸闷作为唯一或主要症状，无喘息、气促等典型哮喘的症状和体征，同时具备可变气流受限客观检查中的任一条，除外其他疾病所引起的胸闷^[13]。

指无反复发作喘息、气促、胸闷或咳嗽的表现，但长期存在气道反应性增高者。随访发现有 14%~58% 的无症状气道反应性增高者可发展为有症状的哮喘^[6,14-15]。

阿司匹林加重的呼吸系统疾病（AERD）

以前称为阿司匹林诱导的哮喘或阿司匹林性哮喘（aspirin induced asthma，AIA）^[16]。目前国际上倾向于称之为非甾体抗炎药（NSAID）加重性呼吸系统疾病（N-ERD）。妊娠期尤其妊娠后期使用治疗剂量的阿司匹林可提高后代儿童期哮喘的发生风险^[17]。

该型哮喘的临床表现和病程己得到充分证实。患者病初表现为鼻塞和嗅觉丧失，然后发展为慢性鼻窦炎伴鼻息肉，鼻息肉术后可迅速复发。随后出现哮喘和对阿司匹林或 NSAID 的超敏反应。通常在服用相关药物几分钟到 1-2 小时内就会发生急性哮喘发作。且常伴有鼻漏、鼻塞、结膜刺激和头颈部猩红热样皮疹，有时可能发展为严重的支气管痉挛、休克、意识丧失和呼吸停止等^[4,6,18]。

其他药物诱发的哮喘（drug‑induced asthma，DIA）

常见的药物包括降压药、β 受体阻滞剂、抗胆碱药、抗生素和某些生物制剂^[19]。患者的哮喘发作与用药密切相关。

大约 20% 的女性在经前期哮喘可加重。这些女性往往年龄较大，哮喘较严重，体重指数较高，哮喘持续时间较长，发生 N-ERD 的可能性更大，并发痛经、经前综合征、月经周期缩短和月经出血时间延长者也更常见^[4,6,18]。

哮喘未控制

其包括了以下 1 项或 2 项

症状控制不佳（症状或使用缓解剂频繁、因哮喘限制活动或导致夜间憋醒）；

频繁出现需要糖皮质激素（oral corticosteroids，OCS）的急性发作（≥2 次/年），或需要住院的重度急性发作（≥1 次/年）。

难治性哮喘

指尽管给予中等剂量或高剂量吸入性糖皮质激素（Inhaled corticosteroids，ICS）和长效 β₂ 受体激动剂（long-acting β2 agonist，LABA）联合治疗但仍未得到控制，或者需要高剂量 ICS-LABA 治疗才能维持良好症状控制和减少急性发作的哮喘。这并不意味着该患者“难以处理”。在许多情况下，哮喘会由于可干预因素（如吸入操作不正确、依从性差、吸烟或合并症）或者由于不正确的诊断而显得难以治疗^[20]。

是难治性哮喘的一个亚型，指排除患者依从性和药物吸入技术因素外，规律联合吸入高剂量糖皮质激素和 LABA 治疗3个月或以上，并在充分管理影响哮喘控制各种因素后，不能达到哮喘控制的患者，或上述治疗降级后失去控制的患者。据研究，重度哮喘约占所有哮喘的 3.7%。

哮喘是一种异质性疾病，具有不同的潜在疾病过程。可识别的群集人口统计学、临床和/或病理生理学特征通常被称为“哮喘表型”^[21-23]。以下列出常见表型。

为最易识别的表型，通常始于儿童期；与过敏性疾病的既往史和/或家族史有关，如湿疹、过敏性鼻炎或食物或药物过敏；治疗前的诱导痰检查常会发现嗜酸性粒细胞性气道炎症（2 型炎症）；该型患者通常对吸入皮质类固醇（ICS）治疗反应良好。

该型哮喘与过敏无关。其痰液的细胞特征可能是嗜中性粒细胞性、嗜酸性粒细胞性或只含有少数炎症细胞（少粒细胞性）。患者对 ICS 的短期反应通常较小。

是指成年后首次发病的哮喘。以女性多见，患者往往是非过敏性的，需要更高剂量的 ICS 或对皮质类固醇治疗相对不敏感。临床上需注意与职业性哮喘（即工作中暴露引起的哮喘）相区别。

是指一些存在持续性或不完全可逆性气流受限的哮喘，多发生于病程较长的长期哮喘患者，被认为是由气道重塑所致。

是指发生于肥胖患者的哮喘，主要表现为明显的呼吸道症状和较轻的气道嗜酸粒细胞性炎症。

上述特殊类型哮喘也属于不同的哮喘表型，此外还有：妊娠期哮喘、儿童哮喘、老年人哮喘、围手术期哮喘、运动性支气管收缩（EIB）、以及职业性哮喘等^[4,6]。

妊娠期哮喘

哮喘控制在怀孕期间经常发生变化；大约 1/3 的孕妇哮喘症状加重，1/3 改善，其余 1/3 保持不变^[24]。哮喘急性发作和控制不佳在怀孕期很常见，尤其是妊娠中期。此可能与孕期机械作用、荷尔蒙变化，或哮喘药物被减少或停用。孕期哮喘急性发作和控制不佳与婴儿（早产、低出生体重、围产期死亡率增加）和母亲（先兆子痫）的不良结局有关^[25]。

职业性哮喘

应注意避免职业暴露。

哮喘‑COPD 重叠（asthma‑COPD overlap，ACO）或“哮喘+COPD"

这一术语被用来笼统描述存在持续气流受限以及兼有哮喘和 COPD 临床特征的患者。

哮喘发作的常见诱因有接触变应原、各种理化刺激物或上呼吸道感染等，部分哮喘发作也可以在无明显诱因的情况下发生。哮喘发作多见于治疗依从性差、控制不佳的患者，但也可见于控制良好的患者^[26]（证据等级：C）。

重度哮喘急性发作有时可突然发生流行，给当地卫生系统的反应带来很大压力。这种突发流行多与春季雷暴导致空气中草花粉、真菌孢子等过敏原暴露增加有关^[4]。

哮喘发作时肺功能恶化以呼气流量降低为特征，通过比较 PEF 或 FEV 1 与发作前的变化可以量化哮喘发作的严重程度^[27]（证据等级：C）。哮喘发作前症状加重能敏感地提示急性发作的发生^[28]（证据等级：C）。

哮喘发作的程度轻重不一，病情发展的速度也有不同，可以在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内危及生命。而且重度哮喘发作亦可见于此前为轻度或控制良好的哮喘患者。因此，识别具有哮喘相关死亡高危因素的患者非常重要。当这类患者出现急性发作时应当尽早急诊就医。具体的高危患者主要包括以下人群：

曾经有过气管插管和机械通气濒于致死性哮喘的病史；

在过去 1 年中因为哮喘发作而住院或急诊；

正在使用或最近刚刚停用 OCS；

目前尚未使用 ICS；

过分依赖 SABA，特别是每月使用沙丁胺醇（或等效药物）超过 1 支的患者；

有心理疾病或社会心理问题，包括使用镇静剂；

对哮喘治疗依从性差，尤其是对含有 ICS 的药物和/或书面哮喘行动计划（或缺少该计划）依从性差；

有食物过敏史。

包括肺炎、糖尿病和心律失常在内的几种合并症与哮喘急性发作住院后死亡风险增加独立相关。

采用标准哮喘问卷（哮喘定义为受调查者自报曾被医生诊断为哮喘，或调查前 12 个月有喘息症状）进行的流行病学调查结果显示，2015 年全球哮喘患者达 3.58 亿，患病率较 1990 年增加了 12.6％^[29]。亚洲的成人哮喘患病率为 0.7％~11.9％（平均不超过 5％），近年来哮喘平均患病率也呈上升趋势^[30]。在中国，由于流行病学调查采用的抽样方法以及对哮喘的定义差异，不同的调查得出的结果差异较大。

2010-2011 年我国“全国支气管哮喘患病情况及相关危险因素流行病学调查”（china asthma and risk factors epidemiologic investigation study，CARE 研究）显示，我国 14 岁以上人群医生诊断的哮喘患病率为 1.24％，新诊断的哮喘患者占 26％。吸烟、非母乳喂养、肥胖、宠物饲养、一级亲属患有哮喘、过敏性鼻炎、花粉症以及本人患有过敏性鼻炎、湿疹均为哮喘发病的危险因素^[31]。

2012-2015 年，“中国肺健康研究”[china pulmonary health（CPH）study］调查结果显示我国 20 岁及以上人群的哮喘患病率为 4.2％，其中 26.2％的哮喘患者已经存在气流受限（吸入支气管舒张剂后 FEV₁/FVC<0.7）^[7]。按照 2015 年的全国人口普查数据推算，我国 20 岁以上人群应该有 4570 万哮喘患者^[32]。

哮喘控制的实际状况虽较以前有所进步，但仍不理想。

2012 年欧洲问卷调查结果显示，根据 GINA 当时拟定的标准，分别有 20.1％、34.8％和 45.1％的哮喘患者符合控制、部分控制和未控制，其中，在过去的 12 个月内，曾 OCS 治疗、因哮喘发作急诊就医或住院的患者比例，分别为 44.0％、23.9％和 11.7％^[33]。

2008 年，在国内 10 个一线城市三甲医院呼吸专科门诊进行的哮喘患者控制现状调查显示，仅有 28.7％的患者达到哮喘控制^[34]。

2012-2013 年，国内对中国 48 家教学医院呼吸专科就诊的 4125 例 17 岁以上哮喘患者进行的调查结果显示，当用哮喘控制测试（asthma control test，ACT）评分方法评估，并以≥20 分为控制，≤19 分为未控制时，达到哮喘控制的比例为 44.9％^[35]。

目前尚缺乏我国边远地区和基层医院哮喘患者控制率的调查资料，推测其哮喘控制率更低。

2017 年，针对我国 30 个省市城区门诊哮喘患者控制水平的调查结果显示，我国城区哮喘总体控制率为 28.5％，仍低于发达国家^[36]，但其中参与上述 2008 年哮喘控制调查的 10 个城市在本次调查中的哮喘控制率为 39.2％，较 2008 年明显提高^[37]。

我国建议分级

根据白天、夜间哮喘症状出现的频率和肺功能结果，将慢性持续期哮喘病情严重程度分为间歇状态、轻度持续、中度持续和重度持续 4 级^[6]（见表 2）。

GINA 2023 建议分级

根据达到哮喘控制所采用的治疗级别来进行分级^[5,38]，将慢性持续期哮喘分为 3 级。该分级方法由美国胸科学会/欧洲呼吸病学会（ATS/ERS）工作组^[4]提出后，被纳入大多数哮喘指南中，且在临床实践中更为实用。（表 3）。

哮喘急性发作程度轻重不一，可在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内危及生命，故应对病情作出正确评估，以便给予及时有效的紧急治疗（表 4）。