痛风与高尿酸血症

尿酸是人体内嘌呤核苷酸的分解代谢产物，嘌呤核苷酸 80% 由人体细胞代谢产生，20% 从食物中获得。嘌呤经肝脏氧化代谢变成尿酸，后者由肾脏和肠道排出。体温 37℃ 时，血清中单钠尿酸盐（monosodiumurate，MSU）的饱和溶解度为 404.5 μmol/L（6.8 mg/dl），无论男性还是女性，非同日 2 次血尿酸水平超过 420 μmol/L，称之为高尿酸血症。高尿酸血症常由嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排泄减少所导致。

痛风是指因血尿酸过高而沉积在关节、组织中造成多种损害的一组疾病，异质性较强，严重者可并发心脑血管疾病、肾功能衰竭，最终可能危及生命。高尿酸血症是痛风发作的重要基础，痛风患者在其发病过程中必在某一阶段有高尿酸血症表现，但部分患者急性发作时血尿酸水平不高。

痛风及高尿酸血症根据病因主要分为原发、继发两大类¹，继发病因主要包括：

1、血液系统疾病

如急慢性白血病、红细胞增多症、多发性骨髓瘤、溶血性贫血、淋巴瘤及多种实体肿瘤化疗时，由于细胞内核酸大量分解而致尿酸产生过多。

2、肾脏疾病

由于肾功能不全、肾小管疾病造成尿酸排泄减少而使血尿酸增高。

3、药物因素

常见为利尿剂（如氢氯噻嗪、呋塞米等）、复方降压片、吡嗪酰胺等抗结核药、抗帕金森病药物、小剂量阿司匹林（75～300 mg/d）、维生素 B12、烟草酸、细胞毒性化疗药物、免疫抑制剂（他克莫司、环孢素 A、硫唑嘌呤）等。

4、过多有机酸

可抑制尿酸排泄，如乳酸酸中毒，糖尿病酮症酸中毒，过度运动、饥饿、摄入酒精等。

1、高尿酸血症

可由多种影响尿酸盐生成和/或尿酸清除的途径引起，原因包括尿酸盐生成过量²、肾脏尿酸清除率绝对或相对下降^3-5、肠道尿酸盐排泄减少⁶或上述机制的叠加。肾脏内不同类型的转运蛋白负责介导近端小管上皮内滤过尿酸盐的重吸收和循环尿酸盐的分泌，也影响血清尿酸盐浓度。

2、痛风发作

多种因素可促进痛风的发作或与痛风发作相关，包括新发痛风或已确诊痛风的复发，涉及诸多饮食和物理因素、共存疾病、药物及其他问题。其他部位的关节也可能受累，患者可能表现为多关节发作，这种情况更多发生于病程较长的患者。持续存在慢性高尿酸血症的痛风患者可能出现组织中的固体尿酸盐沉积伴关节损伤。

（1）尿酸盐浓度紊乱因素

能引起大范围细胞外液尿酸盐浓度紊乱的情况，以及一些可能增加相关细胞（即与沉积在组织或细胞外液中的 MSU 晶体相互作用的细胞）促炎活性的因素，都会促进发作⁷。除上述高尿酸血症的因素外，还有别嘌醇和促尿酸排泄药可降低浓度），可能还包括疫苗接种⁸。

（2）局部解剖因素

1）可能会使个体关节易患痛风性炎症，包括局部尿酸盐浓度升高⁹联合反复的关节微创伤、既往退行性改变或灌注不良的远端组织温度下降¹⁰。

2）指（趾）间关节的骨关节炎性改变（Heberden 和 Bouchard 结节）可能使这些关节易于合并痛风^11-12，尤其是有慢性肾病的较大年龄个体或在接受利尿剂治疗的患者。

（3）降尿酸盐治疗

可以促发痛风发作，特别是在降尿酸盐治疗的早期数月^13-17，通常给予抗炎预防性治疗以防止这种并发症¹⁸。

（4）住院

是痛风发作危险因素。一项纳入新西兰住院患者的回顾性研究发现了预示着住院患者痛风发作的因素：入院前血清尿酸盐升高（>6 mg/dL）、存在痛风石、未在接受降尿酸治疗、存在急性肾损伤、手术、启动或加强痛风发作预防治疗、住院期间调整降尿酸治疗，以及使用利尿剂¹⁹。

3、痛风石性痛风

痛风石性痛风的特征为固体尿酸盐积聚伴周围结缔组织的慢性炎症性且通常呈破坏性的改变²⁰。

（1）可显示特征性慢性肉芽肿炎性反应²¹，慢性炎症过程可能会超出单个关节的范围，从而因存在痛风石和/或炎症本身而引起指（趾）的广泛增大。

（2）有时候在一个或数个痛风石附近也可见类似痛风发作的急性炎症。

（3）痛风石性物质的持续沉积，造成骨侵蚀，进而发展为慢性痛风性关节病。