诺西那生钠注射液（伽蜜芬）

5 mL：12 mg（按诺西那生计）。

在 SMA 患儿中测定单次和多次鞘内注射本品的药代动力学（PK）。

通过鞘内注射至脑脊液（CSF），本品可以从 CSF 分布至目标中枢神经系统（CNS）组织。多次给予负荷剂量和维持剂量后，本品的平均 CSF 谷浓度累计升高约 1.4-3 倍，并在大约 24 个月内达到稳态。鞘内给药后，本品的血浆谷浓度相对低于 CSF 谷浓度。中位血浆 T_max范围为 1.7-6.0 小时。在评价的剂量范围内，平均血浆 C_max和 AUC 值大致与剂量成比例增加。多次给药后，血浆暴露量指标（C_max和 AUC）未发现蓄积。

患者（n = 3）的尸检数据显示本品经鞘内给药广泛分布于 CNS 中，并且在目标脊髓组中达到治疗水平。另外，本品还分布在脊髓和大脑中的神经元和其他类型细胞以及外周组织（如骨骼肌、肝脏和肾脏）中。

本品代谢缓慢，主要是通过核酸外切酶（3‘-和 5’）介导的水解作用代谢，其并非是 CYP450 酶的底物、抑制剂或诱导剂。

CSF 中的平均终末消除半衰期估计为 135-177 天。本品及其代谢物预期是经尿排出体外。

尚未在肾脏损害或肝脏损害患者中研究本品的药代动力学。考虑到仅有很小一部分患者显示临床相关的肝肾功能不全，所以无法在群体 PK 模型中全面评估肝肾功能不全作为协变量的影响。群体 PK 分析显示，肝肾临床化学标志物与受试者间差异无明显相关性。

研究的大多数患者为白人。群体 PK 分析表明，种族不太可能影响本品的 PK。

CS3B（ENDEAR）是一项 III 期、随机、双盲、假手术对照研究，研究对象是 121 例年龄 ≤ 7 个月、患有 SMA（症状发作于 6 月龄前）的症状性婴儿患者。该研究目的是评估诺西那生钠对运动功能和生存期的影响。患者以 2：1 的比例随机分配至诺西那生钠组（批准的给药方案）或假手术对照组，治疗时间范围为 6-442 天。

诺西那生钠治疗组和假手术对照组出现 SMA 临床症状和体征的中位年龄分别为 6.5 周和 8 周，99% 的患者有 2 个 SMN2 基因拷贝，因此认为最有可能发生 I 型 SMA。诺西那生钠组患者接受首次给药的中位年龄为 164.5 天，而假手术对照组患者为 205 天。两组在基线时的疾病特征基本相似，但诺西那生钠组发生以下情况的比例高于假手术对照组，包括：反常呼吸（89% 与 66%）、肺炎或呼吸系统症状（35% 与 22%）、吞咽或喂养困难（51% 与 29%）和需要呼吸支持（26% 与 15%）。

在最终分析时，与假手术对照组相比，诺西那生钠实现运动里程碑应答的患者比例更高，差异具有统计学意义（0% 与 51%，p<0.0001）.作为主要终点，对至死亡或永久通气的时间（气管切开术或在无急性可逆事件的情况下，每天通气 ≥ 16 小时，持续 ＞ 21 天）进行了评估。与假手术对照组相比，诺西那生钠组对无事件生存期、总生存期、实现运动里程碑应答的患者比例以及费城儿童医院的婴儿神经肌肉疾病测试（CHOPINTEND）评分较基线至少改善 4 分的患者百分比影响更显著（表 2）。

在疗效集中，诺西那生钠组中的 18 例患者（25%）和假手术对照组中的 12 例患者（32%）需要永久通气。在这些患者中，诺西那生钠组有 6 例（33%），假手术对照组有 0 例（0%）符合研究方案定义的运动里程碑应答者标准。

CHOP INTEND 评分的改善程度如图 1 所示（每例受试者的评分较基线的变

化）。

为了对这些患者进行长期随访，在研究 CS3B 结束时，89 名患者（诺西那生钠组：n = 65；假手术对照组：n = 24）入组研究 CS11（SHINE）。研究 CS11 是在既往参加过其他诺西那生钠临床研究的 SMA 患者中进行的一项开放性延长研究。在研究 CS11 中，所有患者均接受了诺西那生钠，在中期分析时，治疗持续时间范围为 65-592 天（中位数为 289 天）。对于从研究 CS3B 开始持续接受诺西那生钠治疗的患者，以及在研究 CS11 开始接受诺西那生钠治疗的患者，观察到这些患者的运动功能改善（图 3），在治疗开始时间较早的患者中，观察到的治疗获益最大。在研究 CS11 基线时不需要永久通气的患者，中期分析时，大多数患者还存活并且不需要永久通气。

在研究 CS3B 中随机接受诺西那生钠治疗包括参加研究 CS11 的患者中，至死亡或永久通气的中位时间为 73 周。在研究 CS11 中期分析时，61/65 名（94%）患者存活。在研究 CS3B 不符合永久通气定义的 45 名患者中，在研究 CS11 中期分析时，38 名（84%）患者存活并且不需要永久通气。在研究 CS11 中，观察到运动里程碑（HINE-第 2 节）（2.1；SD = 4.36； n = 22）和 CHOP INTEND（4.68； SD = 3.993， n = 22）平均总分从基线到第 304 天进一步改善。

在研究 CS11 首次开始接受诺西那生钠治疗的患者（n = 24；在研究 CS3B 中是假手术对照组）中位年龄为 17.8 个月（范围 10-23 个月龄），在研究 CS11 基线时的 CHOP INTEND 平均分为 17.25（范围 2.0-46.0）。中期分析时，24 例患者中有 22 例（92%）存活。在研究 CS3B 中，不符合永久通气定义的 12 名（50%）患者，有 7 名（58%）在研究 CS11 中存活，且不需要永久通气。在研究 CS11 中，患者开始诺西那生钠治疗后，至死亡或永久通气的中位时间为 50.9 周。在研究 CS11 中，观察到运动里程碑（HINE-第 2 节）（1.2； SD = 1.8； n = 12）和 CHOP INTEND（3.58； SD = 7.051， n = 12）平均总分从基线到第 304 天的改善。

在有症状的 SMA 患者中进行的一项开放标签 II 期研究（CS3A）进一步证实了这些结果。出现临床症状和体征的中位年龄是 56 天，患者有 2 个 SMN2 基因拷贝（n = 17）或 3 个 SMN2 基因拷贝（n = 2）（1 例患者的 SMN2 基因拷贝数未知）。认为本研究中的患者最有可能发生 I 型 SMA。接受首次给药时的中位年龄是 162 天。

主要终点是一个或多个运动里程碑类别评分改善的患者比例（根据 HINE-第 2 节：踢腿或自主性抓握的能力评分提高[或最高评分] ≥ 2 分，或头部控制、翻身、坐立、爬行、站立或行走运动里程碑评分提高 ≥ 1 分）。研究中 20 例患者中 12 例（60%）达到主要终点，运动里程碑平均评分均随时间得到了改善。从基线到第 1072 天，观察到平均 CHOP INTEND 评分随时间改善（平均变化为 21.30）。总体而言，截止末次研究访视时，20 例患者中有 11 例（55%）达到 CHOP INTEND 总分提高 ≥ 4 分的终点。在 20 名入组受试者中，末次访视时 11 名（55%）受试者存活且不需要永久通气。4 名患者符合永久通气标准，5 名患者在研究期间死亡。 

CS4（CHERISH）是一项 III 期、随机、双盲、假手术对照研究，研究对象是 126 例迟发型 SMA（6 个月龄后症状出现）症状性患者。患者以 2：1 的比例随机分配至诺西那生钠组（给药方案：3 次负荷剂量，然后每 6 个月给予一次维持剂量）或假手术对照组，治疗时间范围为 324-482 天。筛选时中位年龄为 3 岁，SMA 的临床症状和体征出现的中位年龄为 11 个月。大部分患者（88%）有 3 个 SMN2 基因拷贝（8% 有 2 个拷贝，2% 有 4 个拷贝，2% 的拷贝数未知）。基线时，患者的 Hammersmith 运动功能评分量表（HFMSE）平均评分为 21.6 分，修订上肢模块（RULM）平均评分为 19.1 分，所有患者均能够独立坐，但不能独立行走。本研究中的患者最有可能发生 II 型或 III 型 SMA。所有患者在基线时的疾病特征基本相似，但曾经达到无需支持而站立（诺西那生钠组：13%；假手术对照组：29%）或在支持下完成行走（诺西那生钠组：24%；假手术对照组：33%）的患者比例不均衡。

最终分析时，ITT 人群中（诺西那生钠组：n = 84；假手术对照组：n = 42），与假手术对照组相比，在诺西那生钠组观察到 HFMSE 评分从基线至第 15 个月显著改善（表 3，图 2）.对于第 15 个月未进行访视的患者，其基线后 HFMSE 数据采用多重插补法进行插补。对具有第 15 个月观察值的患者亚组进行分析后，发现结果一致且具有统计学意义。在所有具有第 15 个月观察值的患者中，与假手术对照组相比，诺西那生钠组显示改善的比例较高（41% 与 73%），HFMSE 总评分恶化的比例较低（44% 与 23%）。对次要终点（包括功能性指标和 WHO 运动里程碑实现率）进行了正式的统计检验，结果如表 3 所示。

与延迟开始治疗相比，在症状出现后不久开始治疗会促使运动功能较早得到改善，且改善幅度较大；然而，与假手术对照组相比，两组均有获益。

研究 CS4（CHERISH）结束后，125 名患者入组研究 CS11（SHINE），在此项研究中所有患者均接受诺西那生钠治疗。在中期分析时，治疗持续时间范围为 74-474 天（中位时间 250 天）。诺西那生钠治疗的大部分患者运动功能均达到稳定或出现改善，治疗开始时间较早的患者治疗获益最大。

在研究 CS11 中，从基线到第 265 天，观察到从研究 CS4 中开始接受诺西那生钠治疗的患者（n = 39）的 HFMSE（0.2； SD = 3.06）和 RULM（0.7； SD = 2.69）平均分达到稳定或出现进一步改善。

在研究 CS11 中开始接受诺西那生钠治疗的患者（n = 20），其中位年龄为 4.0 岁（范围 3-8 岁）。在研究 CS11 从基线到第 265 天，观察到这些患者的 HFMSE（1.4； SD = 4.02）和 RULM（2.1； SD = 2.56）平均分达到稳定或出现改善。

这些结果得到了两项开放标签研究（研究 CS2 和研究 CS12）的支持。分析包括 28 例在研究 CS2 中接受首次给药，然后转至研究 CS12 扩展期的患者。研究入组患者在首次给药时的年龄为 2-15 岁。在 28 例患者中，有 3 例在末次研究访视时至少为 18 岁。1 例患者有 2 个 SMN2 基因拷贝，21 例有 3 个 SMN2 基因拷贝，6 例有 4 个 SMN2 基因拷贝。

所有患者在 3 年治疗期内接受评估。II 型 SMA 患者在第 253 天和第 1050 天的 HFMSE 评分分别较基线平均改善 5.1 分（SD = 4.05，n = 11）和 9.1 分（SD = 6.61，n = 9），而且效果持续存在。平均总评分分别为 26.4（SD = 11.91）和 31.3（SD = 13.02），未观察到平台期。III 型 SMA 患者在第 253 天和第 1050 天的 HFMSE 评分分别较基线平均改善 1.3 分（SD = 1.87，n = 16）和 1.2 分（SD = 4.64，n = 11）。平均总评分分别为 49.8（SD = 12.46）和 52.6（SD = 12.78）。

对 II 型 SMA 患者进行了上肢模块测量，第 253 天和第 1050 天分别平均改善 1.9 分（SD = 2.68，n = 11）和 3.5 分（SD = 3.32，n = 9）。平均总评分分别为 13.8（SD = 3.09）和 15.7（SD = 1.92）。

6 分钟步行试验（6MWT）仅在能够行走的患者中进行。在这些患者中，第 253 天和第 1050 天分别平均改善 28.6 米（SD = 47.22，n = 12）和 86.5 米（SD = 40.58，n = 8）。平均 6MWT 距离分别为 278.5 米（SD = 206.46）和 333.6 米（SD = 176.47）。2 例既往不能独立行走的患者（III 型）做到了独立行走，1 例不能行走的患者（II 型）做到了独立行走。

由于筛选年龄或 SMN2 基因拷贝数原因不能参加研究 CS3B 或 CS4 的患者，额外开放了一项临床研究 CS7（EMBRACE）。CS7 是一项 II 期、随机、双盲、假手术对照研究（部分 1），研究对象为诊断为婴儿期发作型 SMA（ ≤ 6 月龄）或迟发型 SMA（>6 月龄），且有 2 或 3 个 SMN2 基因拷贝的症状性患者，之后是长期开放扩展期研究（部分 2）。在研究部分 1，患者中位随访时间是 302 天。

到部分 1 研究提前终止时，所有接受诺西那生钠的患者均存活，但是对照组有 1 名患者在研究第 289 天死亡。此外，诺西那生钠组或假手术对照组均无患者需要永久通气。在 13 名婴儿期发作型 SMA 患者中，诺西那生钠组 7/9 名（78%； 95%CI： 45， 94）和假手术对照组 0/4 名（0%； 95%CI： 0， 60）患者符合运动里程碑应答者标准（根据 HINE 第 2 节：踢腿能力评分提高[或最高评分] ≥ 2 分，或头部控制、翻身、坐立、爬行、站立或行走运动里程碑评分提高 ≥ 1 分，以及更多类型运动里程碑改善（而非恶化））。在 8 名迟发型 SMA 患者中，诺西那生钠组 4/5 名（80%； 95% CI： 38， 96）和假手术对照组 2/3 名（67%； 95% CI： 21， 94）患者符合上述应答者定义。

CS5（NURTURE）是一项开放标签研究，以年龄 ≤ 6 周时入组、经遗传学诊断为 SMA 的症状前婴儿为研究对象。认为本研究中的患者最有可能发生 I 型或 II 型 SMA。接受首次给药时的中位年龄是 22 天。

中期分析时，患者参加研究的中位时间达到 27.1 个月（15.1-35.5 个月）， 末次访视时的中位年龄为 26.0 个月（14.0 -34.3 个月）。在中期分析时，所有 25 名患者（2 个 SMN2 基因拷贝，n = 15；3 个 SMN2 基因拷贝，n = 10）均存活，无需永久通气。由于事件过少，无法估算主要终点，即至死亡或呼吸干预（定义为侵入性或无创性通气 ≥ 6 小时/天，连续超过 7 天，或气管切开术）的时间。4 名患者（2 个 SMN2 基因拷贝）需要呼吸干预>6 小时/天，连续 ≥ 7 天，所有这些患者均在急性可逆疾病期间开始接受通气支持。

I 型或 II 型 SMA 患者达到了意想不到的里程碑，并且更符合正常的生长发育。中期分析时，所有 25 名（100%）患者均达到了无支撑坐立的 WHO 运动里程碑，22 名（88%）患者达到辅助行走。在年龄大于 WHO 定义的达到里程碑预期年龄范围的患者中（第 95 百分位），17/22 名（77%）达到了独立行走的里程碑。末次评估时，2 个 SMN2 基因拷贝患者的 CHOP INTEND 平均分为 61.0（46-64），3 个 SMN2 基因拷贝患者为 62.6（58-64）。末次评估时，所有患者均具有吮吸和吞咽能力，22 名（88%）婴儿达到了 HINE 第 1 节的最高分。

中期分析时，有 16 名患者完成第 700 天访视，对其中发生 SMA 临床表现的患者比例进行了评估。方案规定的 SMA 临床表现标准包括：年龄校正的体重低于 WHO 第 5 百分位、主要体重增长曲线降低 ≥ 2 个百分位、经皮放置胃管， 和/或无法达到预期的与年龄匹配的 WHO 里程碑（无支撑坐立、辅助站立、手和膝盖爬行、辅助行走、独立站立和独立行走）。第 700 天，7/11 名（64%）患者（有 2 个 SMN2 基因拷贝）和 0/5 名（0%）患者（有 3 个 SMN2 基因拷贝） 符合研究方案规定的 SMA 临床表现标准，但是，这些患者体重有所增加并且达到了 WHO 里程碑，与 I 型 SMA 不一致。

症状性婴儿期发作 SMA 患者与症状前 SMA 患者的运动里程碑成绩比较如图 3 所示。

诺西那生钠 Ames 试验、体外 CHO 细胞染色体畸变试验、小鼠体内骨髓微核试验中结果均为阴性。

小鼠交配前和交配期间皮下注射诺西那生钠 3、10、25 mg/kg，每隔 1 天给药 1 次，雌性小鼠持续给药至整个器官形成期，雄性和雌性生育力、胚胎/胎仔发育未见明显不良影响。妊娠兔于器官形成期皮下注射诺西那生钠 6、12.6、25 mg/kg，每隔 1 天给药 1 次，胚胎/胎仔发育未见明显不良影响。

妊娠小鼠于器官形成期皮下注射诺西那生钠 1.4、5.8、17.2 mg/kg，每隔 1 天给药 1 次，持续给药至哺乳期（每隔 6 天皮下给药一次），子代在离乳后或成年后可见有不良神经行为学影响（自发活动改变、学习和记忆缺陷），未确定对神经行为学的无影响剂量。

小鼠皮下注射给药后在乳汁中可检测到本品。

本品尚未开展动物长期致癌性试验。

幼龄猴鞘内注射给予诺西那生钠 0.3、1、3 mg/次连续 14 周，或 0.3、1、4 mg/次连续 53 周，两个试验中，高、中剂量组可见脑组织病理学改变（海马神经元空泡化和坏死/细胞碎片），高剂量组可见急性、短暂低位脊髓反射缺陷。此外，猴 53 周试验中，高剂量组学习和记忆检测可见可能的神经行为学缺陷。按年计算并校正了不同种属间 CSF 体积差异后，猴神经组织病理学无影响剂量（0.3 mg/次）大约相当于人用剂量。