枸橼酸西地那非口崩片（法瑞瓦）

50 mg（按 C₂₂H₃₀N₆O₄S 计）

已知对本品中任何活性成份或辅料过敏的患者禁用。

由于已知的本品对一氧化氮/环磷酸鸟苷（cGMP）途径的作用（见【药理毒理】），西地那非可增强硝酸酯的降压作用。因此禁止与任何剂型的一氧化氮供体（例如亚硝酸异戊酯）合用。

禁止 PDE₅抑制剂（包括西地那非）与鸟苷酸环化酶激动剂（如利奥西呱）合用，因为可能会潜在地导致低血压症状（见【药物相互作用】）。

治疗勃起功能障碍的药物，包括西地那非，不能用于已被建议禁止性生活的男性患者（例如：重度心血管疾病患者，如不稳定型心绞痛或重度心力衰竭）。

本品禁用于因非动脉性前部缺血性视神经病（NAION）而导致单眼视力丧失的患者，无论发作是否与既往暴露于 PDE5 抑制剂有关（见【注意事项】）。

目前尚未在以下患者人群中研究西地那非的安全性，此类人群禁止使用西地那非：

重度肝功能受损，低血压（血压 90/50 mmHg 以下），近期卒中或心肌梗死史，已知的遗传性视网膜变性疾病，例如视网膜色素瘤（少数此病患者有视网膜磷酸二酯酶遗传性异常）。

西地那非是一种环磷酸鸟苷（cGMP）特异的 5 型磷酸二酯酶（PDE₅）的选择性抑制剂。

在性刺激过程中，阴茎勃起的生理机制包括阴茎海绵体中一氧化氮（NO）的释放。NO 激活鸟苷酸环化酶，导致环磷酸鸟苷（cGMP）水平增高，使得海绵体内平滑肌松弛，血液流入。西地那非通过抑制海绵体内分解 cGMP 的 PDE₅从而增强 NO 的作用，对离体人海绵体无直接松弛作用。当性刺激引起局部 NO 释放时，西地那非抑制 PDE₅可增加海绵体内 cGMP 水平，松弛平滑肌，血液流入海绵体。在没有性刺激时，推荐剂量的西地那非不起作用。

体外试验显示西地那非对 PDE₅具有选择性。它对 PDE₅的作用远比对其他已知的磷酸二酯酶强（是对 PDE₆作用的 10 倍，对 PDE₁作用的 80 多倍，对 PDE₂、PDE₃、PDE₄、PDE₇、PDE₈、PDE₉、PDE₁₀、PDE₁₁作用的 700 多倍）。西地那非对 PDE₅的选择性大约为对 PDE₃的 4000 倍，后者参与调节心肌收缩力。西地那非对 PDE₅的作用仅是对 PDE₆作用的 10 倍。PDE₆是存在于视网膜中的一种酶，与视网膜的光转化通路有关。西地那非对 PDE₆的选择性相对较低是它在高剂量或高血浆浓度时出现色觉异常的原因。

除人海绵体平滑肌外，PDE₅也存在于血小板、血管和内脏平滑肌以及骨骼肌、大脑、心脏、肝脏、肾脏、肺脏、胰腺、前列腺、膀胱、睾丸和精囊中。西地那非对这些组织中 PDE₅的抑制，可能是其增强一氧化氮的抗血小板聚集作用（体外试验）、抑制血小板血栓形成以及舒张外周动静脉（体内试验）的基础。

本品吸收迅速。空腹状态下口服 30 至 120 分钟（中位值 60 分钟）后达到血浆峰浓度。平均绝对口服生物利用度是 41%（范围 25-63%）。在推荐剂量范围内（25-100 mg），口服西地那非后 AUC 和 C_max与剂量成比例增加。

当薄膜衣片与食物同服时，西地那非的吸收速率降低，达峰时间（t_max）平均延迟 60 分钟，血浆峰浓度（C_max）平均下降 29%。

在一项纳入 36 名健康男性（ ≥ 45 岁）的临床研究中，50 mg 口腔崩解片（不用水送服）与 50 mg 薄膜衣片具有生物等效性。在该研究中，与 50 mg 薄膜衣片比较，用水送服 50 mg 口腔崩解片时，AUC 未发生变化，但平均血浆峰浓度（C_max）降低 14%。

在一项纳入 36 名中国健康男性（18-40 岁【含】）的临床研究中，50 mg 口腔崩解片（不用水或用水送服）与 50 mg 薄膜衣片（用水送服）具有生物等效性。在该研究中，与 50 mg 薄膜衣片（用水送服）比较，不用水或用水送服 50 mg 口腔崩解片时，AUC 和平均血浆峰浓度（C_max）均无明显变化。

与空腹状态下服用相比，当口腔崩解片与高脂饮食同服时，西地那非的吸收速率降低，中位达峰时间（T_max）延迟约 3.4 小时，平均血浆峰浓度（C_max）和 AUC 分别降低约 59% 和 12%。

西地那非的平均稳态分布容积（Vd）为 105L，说明其在组织中有分布。口服单剂量 100 mg 西地那非后，最大总血浆浓度的平均值约为 440 ng/mL（CV40%）。因西地那非（及其主要循环 N-去甲基代谢物）96% 与血浆蛋白结合，这导致西地那非最大游离血浆浓度的平均值约为 18 ng/mL（38nM）。蛋白结合与总药物浓度无关。

在接受西地那非（100 mg 单次给药）的健康志愿者中，给药 90 分钟后精液中的西地那非量低于 0.0002%（平均 188 ng）。

西地那非主要通过肝脏微粒体同功酶 CYP3A4（主要途径）和 CYP2C9（次要途径）清除。主要的循环代谢物通过西地那非 N-去甲基化产生。该代谢物有类似于西地那非的磷酸二酯酶选择性，在体外对 PDE₅的作用约为母体药物的 50%。该代谢物的血浆浓度约为西地那非的 40%。N-去甲基代谢物进一步被代谢，其终末半衰期约为 4 小时。

西地那非的总体清除率为 41L/小时，终末相半衰期为 3–5 小时。口服或静脉给药后西地那非主要以代谢物形式从粪便排泄（约为口服剂量的 80%），少量经尿液排泄（约为口服剂量的 13%）。

健康老年志愿者（65 岁及以上）的西地那非清除率降低，导致西地那非及其活性 N-去甲基代谢物的血浆浓度比健康年轻志愿者（18-45 岁）高 90%。因血浆蛋白结合率存在年龄差异，游离西地那非血浆浓度相应升高约 40%。

在轻度至中度肾功能受损（肌酐清除率 = 30-80 mL/分钟）志愿受试者中，口服单剂量 50 mg 西地那非后，其药代动力学未改变。N-去甲基代谢物的平均 AUC 和 C_max相较于无肾脏受损的同年龄组志愿者相比分别下降了 126% 和 73%。但因受试者间差异较大，并无显著的统计学差异。在重度肾功能受损志愿受试者（肌酐清除率<30 mL/min）中，西地那非清除率下降，与无肾脏受损的同年龄组志愿者相比，AUC 和 C_max平均分别增加了 100% 和 88%。此外，N-去甲基代谢物 AUC 和 C_max数值分别显著增加了 200% 和 79%。

在轻度至中度肝硬化（Child-Pugh 分级 A 级和 B 级）志愿受试者中，西地那非清除率下降，与无肝脏受损的同年龄组志愿者相比，AUC 和 C_max分别增加了 84% 和 47%。尚未在重度肝功能受损患者中研究西地那非的药代动力学。

在专门设计的两项临床研究中评估了西地那非用药后对性刺激产生勃起反应的时间窗。一项在空腹患者中进行的阴茎体积描记法（RigiScan）研究中，西地那非用药后阴茎硬度达 60%（足以进行性生活）的起效时间中位数为 25 分钟（范围为 12-37 分钟）。在另一项 RigiScan 研究中，西地那非用药后 4-5 小时，患者仍可对性刺激产生勃起反应。

西地那非可导致血压轻度、一过性降低，但大多数情况下无临床意义。口服 100 mg 西地那非后，仰卧位收缩压的最大降幅平均为 8.4 mmHg。相应的仰卧位舒张压最大降幅平均为 5.5 mmHg。可能是由于血管平滑肌中 cGMP 水平的增加，所以血压的降低与西地那非的血管扩张作用是一致的。健康志愿者口服单剂量西地那非 100 mg 后，未发生有临床意义的心电图改变。

在一项血液动力学影响研究中，14 名严重冠状动脉疾病（CAD）患者（至少一条冠状动脉狭窄>70%）单次口服 100 mg 西地那非后，平均静息收缩压和舒张压分别比基线降低 7% 和 6%。平均肺收缩压降低 9%。未提示西地那非对心输出量有影响，也不会损害通过狭窄冠状动脉的血流。

在一项双盲、安慰剂对照运动应激试验中，对 144 例未接受长期口服硝酸盐治疗的勃起功能障碍伴运动限制性慢性心绞痛的患者进行了评价。结果表明，西地那非组和安慰剂组之间的限制性心绞痛发作时间没有临床相关差别。

一些患者服用本品 100mg1 小时后经 Farnsworth-Munsell-100 色调检查发现有轻度一过性蓝/绿颜色辨别异常，而在服药 2 小时后已无明显影响。推测辨色能力发生改变的机制与该药物对 PDE₆的抑制作用一致，PDE₆参与视网膜中的光传导级联。

西地那非不影响视觉灵敏度或对比敏感度。在一项针对已确诊患有早期年龄相关黄斑变性患者（n = 9）的安慰剂对照、交叉性小样本研究中，西地那非（单剂量，100 mg）在视觉测试（视觉灵敏度、阿姆斯勒方格表、辨色能力、交通灯模拟、Humphrey 视野分析仪和光应力）中未发现显著的临床变化。

健康志愿者口服单剂量西地那非 100 mg 后，精子的活动力或形态未受影响。

有超过 8000 名 19-87 岁患者参加了西地那非的临床试验。这些患者包括老年患者（19.9%）、高血压患者（30.9%）、糖尿病患者（20.3%）、缺血性心脏疾病患者（5.8%）、高脂血症患者（19.8%）、脊柱损伤患者（0.6%）、抑郁症患者（5.2%）、行经尿道前列腺切除术的患者（3.7%）、前列腺根治术患者（3.3%）。下列人群未在临床试验中接受充分研究或被排除在临床试验外：骨盆手术患者、放疗后患者、严重肾/肝功能损伤患者、特定心血管疾病患者。

在固定剂量研究中，报告治疗后可改善其勃起功能的患者比例分别为 62%（25 mg）、74%（50 mg）和 82%（100 mg），而安慰剂组则为 25%。在对照临床试验中，西地那非组的停药率低，与安慰剂组类似。在所有试验中，报告西地那非治疗可改善其勃起功能的患者比例分别为：心理勃起功能障碍患者（84%）、混合勃起功能障碍患者（77%）、器质性勃起功能障碍患者（68%）、老年患者（67%）、糖尿病患者（59%）、缺血性心脏疾病患者（69%）、高血压患者（68%）、经尿道前列腺切除术（TURP，61%）、前列腺根治术患者（43%）、脊柱损伤患者（83%）、抑郁症患者（75%）。长期研究也证实了西地那非的安全性和有效性。

遗传毒性：细菌回复突变试验、中国仓鼠卵巢细胞致突变试验、人外周血淋巴细胞染色体畸变试验、小鼠体内骨髓微核试验结果均为阴性。

生殖毒性：雌雄大鼠分别连续 36 天和 102 天给予西地那非 60 mg/kg/天（该剂量下雄性大鼠 AUC 约为临床上男性 AUC 的 25 倍以上），未见生殖毒性。胚胎-胎仔发育毒性试验显示，大鼠和兔给予西地那非 200 mg/kg/天（按体表面积换算，分别约为 50 kg 受试者人最大推荐剂量（MRHD）的 20 倍和 40 倍），未见致畸性、胚胎毒性或胎仔毒性。在大鼠围产期毒性试验中，大鼠连续 36 天给药，未观察到临床不良反应的剂量水平（NOAEL）为 30 mg/kg/天（按体表面积换算，约为 50 kg 受试者 MRHD 的 2 倍）。

致癌性：雌性和雄性大鼠连续 24 个月给予西地那非，未见致癌性。该致癌试验剂量下，大鼠体内的游离药物及其主要代谢产物的 AUCs 分别约为男性受试者服用 MRHD（100 mg/人）时的 38 倍和 20 倍。小鼠连续 18-21 个月给予西地那非 10 mg/kg/天（小鼠最大耐受剂量，按体表面积换算，约为 50 kg 受试者 MRHD 的 0.4 倍），未见致癌性。