左西孟旦注射液（地奥）

5 mL：12.5 mg

本品不能用于儿童或 18 岁以下青少年。

在 ADHF 的安慰剂对照临床试验中（REVIVE），53% 的患者出现不良反应，其中最常见的不良反应为室性心动过速、低血压和头痛。

在 ADHF 的多巴酚丁胺对照临床试验中（SURVIVE），18% 的患者出现不良反应，其中最常见的不良反应为室性心动过速、房颤、低血压、室性早搏、心动过速和头痛。

REVIVE I、REVIVE II、SURVIVE、LIDO、RUSSLAN、300105 以及 3001024 临床试验中 1% 或更多患者出现的不良反应见下表 3。如果任何特定不良反应在一项临床试验中的发生率高于其他临床试验，则应列出更高发生率。

根据器官系统分类及发生频率，列出了至少为可能与左西孟旦相关的不良事件，发生频率分类的定义如下：十分常见（ ≥ 1/10），常见（ ≥ 1/100，<1/10）。

上市后不良反应：

已有患者使用左西孟旦注射液后发生心室颤动的临床报告。

1. 对左西孟旦或其它任何辅料过敏的患者。

2. 严重低血压和心动过速的患者。

3. 显著影响心室充盈和/或射血功能的机械性阻塞性疾病的患者。

4. 严重肝、肾（肌酐清除率<30 mL/min）功能损害的患者。

5. 有尖端扭转型室性心动过速（TdP）病史的患者。

左西孟旦是钙增敏剂，以钙离子浓度依赖的方式与心肌肌钙蛋白 C 结合而产生正性肌力作用，增强心肌收缩力，但并不影响心室舒张；同时可通过使 ATP 敏感的 K ⁺ 通道（K_ATP）开放舒张血管，舒张冠状动脉阻力血管和静脉容量血管，改善冠脉的血流供应。

一般药代动力学：

左西孟旦的药代动力学在临床治疗剂量范围（0.05-0.2 g/kg/min）内呈线性关系。

分布

左西孟旦的分布容积（Vss）约为 0.2 L/kg。97-98% 的左西孟旦与血浆蛋白结合，主要是白蛋白。活性代谢产物 OR-1855 和 OR-1896 的蛋白结合率分别为 39% 和 42%。

代谢

左西孟旦可完全代谢，以原形从尿和粪便中排泄量可忽略不计。主要通过与环化或 N-乙酰化的半胱氨酰甘氨酸和半胱氨酸结合而代谢。约 5% 在肠道代谢还原成氨基哒嗪酮（OR-1855），其再吸收后通过 N-乙酰基转移酶代谢为活性代谢产物 OR-1896。乙酰化水平由遗传决定。快速乙酰化者的活性代谢物 OR-1896 的浓度略高于慢乙酰化者。然而，这对于推荐剂量范围的临床血流动力学效应无影响。

左西孟旦给药后在体循环中可检测到较高水平的代谢物为 OR-1855 和 OR-1896。这些代谢产物在体内通过乙酰化和去乙酰化代谢途径达到平衡状态，这代谢途径是由一种多肽酶 N-乙酰基转移酶 2（NAT-2）调控的。在慢乙酰化中，OR-1855 是主要的代谢产物，而在快速乙酰化中 OR-1896 为主要的代谢产物。但在慢速和快速乙酰化者中，两种代谢物暴露的总量基本一致，且其血流动力学效应无差异。这些代谢产物可延长血流动力学效应（在本品输注 24 小时停药后可持续 7-9 天）。

体外研究表明，在推荐治疗剂量下，左西孟旦、OR-1855 及 OR-1896 对 CYP1A2、CYP2A6、CYP2C19、CYP2D6、CYP2E1 或 CYP3A4 酶无抑制作用。此外，左西孟旦对 CYP1A1 酶无抑制作用，OR-1855 和 0R-1896 对 CYP2C9 酶无抑制作用。与华法林、非洛地平、伊曲康唑在人体中的药物相互作用研究结果表明，左西孟旦对 CYP3A4 及 CYP2C9 无抑制作用，且左西孟旦的代谢不会受到 CYP3A 抑制剂的影响。

消除与排泄

清除率约为 3.0 mL/min/kg，半衰期约为 1 小时，其中 54% 经尿液排泄，44% 经粪便排泄，大于 95% 的药物在一周内被排泄。左西孟旦以原形经尿液排出量可忽略（<0.05%）。循环代谢产物 OR-1855 及 OR-1896 形成和消除缓慢，血浆浓度达峰时间约为静注结束后 2 天，半衰期约为 75-80 小时，二者通过结合作用或肾过滤的方式，主要经尿液排出体外。

特殊人群：

儿童：左西孟旦禁止用于儿童。有限的数据显示，左西孟旦单次给药后，3 个月-6 岁儿童的体内药代动力学与成人相似。目前尚没有在儿童中进行活性代谢产物的药代动力学研究。

肾功能损害患者：在有不同程度的肾功能损害但不伴有心衰的受试者中进行了左西孟旦的药代动力学研究。在轻、中度肾功能损害受试者以及接受血液透析的受试者中左西孟旦的暴露量相似，而在重度肾功能损害受试者中左西孟旦的暴露量稍低。

与健康受试者相比，在严重肾功能损害受试者及接受血液透析的受试者中，未结合的左西孟旦稍高，活性代谢物（OR-1855 和 OR-1896）的 AUCs 高达 170%。轻、中度肾功能损害对 OR-1855 和 OR-1896 的药代动力学影响预计会小于重度肾功能损害。

左西孟旦无法通过透析清除。OR-1855 及 OR-1896 可以通过透析清除，但清除率较低（约 8-23 mL/min），4 小时透析期对这些代谢产物总体暴露量的影响较小。

肝功能损害患者：轻、中度肝硬化受试者与健康受试者相比，未发现左西孟旦药代动力学或蛋白结合的差异。除 OR-1855 和 OR-1896 的消除半衰期在中度肝功能损害（Child-Pugh B）受试者中稍有延长外，左西孟旦、OR-1855 及 OR-1896 在健康受试者和中度肝功能损害受试者中的药代动力学相似。

用药人群分析结果表明，年龄、种族和性别对左西孟旦的药代动力学无影响。但是左西孟旦的分布容积和总清除率与体重相关。

左西孟旦注射液已在 2800 多例心衰患者的临床试验中进行了评价。下列随机、双盲、国际多中心临床试验评估了该药治疗 ADHF 的有效性和安全性：

REVIVE I

在一项纳入了 100 例 ADHF 患者的双盲、安慰剂对照的初步研究中，通过临床复合终点评估表明，在标准治疗基础上，接受静脉输注 24 小时左西孟旦治疗患者获益优于安慰剂治疗患者。

REVIVE II

在一项纳入了 600 例患者的双盲、安慰剂对照的关键性临床研究中，静脉输注左西孟旦（负荷剂量为 6-12 μg/kg，时间为 10 分钟，之后以 0.05-0.2 μg/kg/min 剂量持续输注至 24 小时）使利尿剂静脉给药后仍有呼吸困难的 ADHF 患者的得到了临床获益。

REVIVE 临床试验旨在比较左西孟旦加标准治疗与安慰剂加标准治疗在 ADHF 治疗中的疗效。入选标准：ADHF 住院患者；在之前 12 个月内左心室射血分数 ≤ 35%；静息时呼吸困难。除静脉注射米力农外，允许其他的基础治疗。排除标准：严重心室流出道梗阻；心源性休克；收缩压 ≤ 90 mmHg；心率 ≥ 120 次/分（持续至少 5 分钟）；需进行机械通气治疗。主要终点结果表明，通过 3 个时间点（6 小时、24 小时和 5 天）的临床复合终点指标对患者临床状态获益进行评估显示，较大比例患者归为“改善”类型，而较小比例患者归为“恶化”类型（P = 0.015）。在 24 小时和 5 天内，与安慰剂加标准治疗组比较，左西孟旦加标准治疗组 B 型利钠肽（BNP）显著降低（P = 0.001）。与对照组比较，左西孟旦组 90 天的死亡率略高（15% vs.12%），但差异无统计学意义。事后分析显示，基线收缩压<100 mmHg 或舒张压<60 mmHg 是增加死亡率的因素。

SURVIVE

一项在 1327 例给予静脉注射利尿剂或血管扩张剂疗效欠佳的 ADHF 患者中进行的双盲、双模拟、平行对照、多中心的临床研究，比较了左西孟旦与多巴酚丁胺给药后 180 天的死亡率。该项研究的患者人群与 REVIVEII 研究的患者人群总体上相似，但包括了既往无心衰病史的患者（如急性心肌梗死）以及需要机械通气的患者，其中大约 90% 的患者有静息时呼吸困难。SURVIVE 结果没有证实左西孟旦和多巴酚丁胺给药后 180 天的全因死亡率之间的差异具有统计学意义（HR = 0.91；95%CI：0.74-1.13；p = 0.401）。但在给药后 5 天时左西孟旦组在死亡率方面有优势（左西孟旦组 4%，多巴酚丁胺组 6%），且该优势一直持续到第 31 天（左西孟旦组 12%，多巴酚丁胺组 14%），尤其是在接受 β-受体阻滞剂基础治疗的患者中更加明显。两个治疗组中，基线血压低的患者死亡率高于基线血压高的患者。

 LDO

左西孟旦增加心输出量、每搏输出量的作用呈剂量依赖性，降低肺毛细血管楔压（PCWP）、平均动脉压、总外周血管阻力的作用也呈剂量依赖性。

在一项双盲多中心的临床试验中，203 例严重低输出量性心力衰竭（射血分数 ≤ 0.35，心脏指数<2.5 L/min/m²，PCWP>15 mmHg）且需要增加心肌收缩力的患者，持续 24 小时静脉输注左西孟旦（初始负荷剂量为 24 μg/kg，时间大于 10 分钟，之后持续输注 0.1-0.2 μg/kg/min）或多巴酚丁胺（5-10 μg/kg/min）。其中，47% 的患者有缺血性心力衰竭，45% 的患者有原发性扩张型心肌病（IDCM），76% 的患者有静息时呼吸困难。主要排除标准包括收缩压<90 mmHg 和心率>120 次/分。左西孟旦组 28% 的患者达到主要终点（24 小时的心输出量增加 ≥ 30% 且 PCWP 降低 ≥ 25%），而多巴酚丁胺组为 15%（p = 0.025）。左西孟旦组 68% 的患者呼吸困难症状得到改善，而多巴酚丁胺组为 59%。左西孟旦组和多巴酚丁胺组的患者疲劳症状改善率分别为 63% 和 47%。左西孟旦组 31 天的全因死亡率为 7.8%，多巴酚丁胺组为 17%。

RUSSLAN

在一项进一步的双盲多中心临床试验中，评价了 504 例急性心梗后失代偿心力衰竭且需要增强心肌收缩力的患者给予左西孟旦或安慰剂治疗 6 小时后的安全性。两治疗组间的低血压和心肌缺血发生率无明显差异。

LIDO 和 RUSSLAN 试验的回顾性分析，未发现对患者 6 个月生存期的不良影响。

遗传毒性：

左西孟旦 Ames 试验、小鼠体内微核试验均为阴性；小鼠淋巴瘤 tk 基因突变试验中，左西孟旦 50-90 μg/mL（不加代谢活化）或 75-90 μg/mL（加代谢活化）可诱导染色体畸变；人外周血淋巴细胞染色体畸变试验中，左西孟旦 18.85-49.15 μg/mL（不加代谢活化）或 76.8-105.6 μg/mL（在加代谢活化）可诱导染色体畸变。

生殖毒性：

雄性大鼠从交配前 71 天至交配成功，经口给予左西孟旦 1、5 和 20 mg/kg，雌性大鼠从交配前 15 天至妊娠第 7 天，经口给予左西孟旦 0.3、1 和 2 mg/kg，未见对雄性大鼠的生育力影响；未见对雌性大鼠交配行为、生育和发情周期的影响；左西孟旦 2 mg/kg（相当于人体 24 小时初始 + 持续给药最大剂量的 1.1 倍）时，雌性大鼠的黄体数、胚胎植入数量减少，早期重吸收、死胎数增加。

大鼠妊娠第 6 天至第 15 天，经口给予左西孟旦 1、6 和 40 mg/kg，胎仔可见骨骼骨化延迟。兔妊娠第 6 天至第 19 天，经口给予左西孟旦 1、5 和 25 mg/kg（相当于人体 24 小时初始 + 持续给药最大剂量的 1.1-26.9 倍），胎仔可见骨骼骨化程度降低或发育异常。

大鼠妊娠第 7 天至哺乳期第 20 天，经口给予左西孟旦 1、5 和 20 mg/kg，未见对幼仔神经行为发育、生育力的影响；左西孟旦 20 mg/kg 可见幼仔骨骼骨化程度降低。