扩张型心肌病

扩张型心肌病（dilated cardio myopathy，DCM）是一种异质性心肌病，以心室扩大和心肌收缩功能降低为特征，发病时除外高血压、心脏瓣膜病、先天性心脏病或缺血性心脏病等^[1]。DCM的临床表现为：心脏逐渐扩大、心室收缩功能降低、心衰、室性和室上性心律失常、传导系统异常、血栓栓塞和猝死。

伴随着分子遗传学的发展，新的分类方案基于遗传学将心肌病分为2组：原发性和继发性。

1、原发性DCM

家族性DCM（familial dilated cardio myopathy，FDCM）：约60%FDCM患者显示与DCM相关的60个基因之一的遗传学改变，其主要方式为常染色体遗传。

获得性DCM：指遗传易感与环境因素共同作用引起的DCM。

特发性DCM：原因不明，需要排除全身性疾病，据文献报道约占DCM的50%。基于国内基层医院诊断条件限制，建议保留此诊断类型。

2、继发性DCM

指全身性系统性疾病累及心肌，心肌病变仅是系统性疾病的一部分。

扩张型心肌病病因不明，扩张型心肌病的可能的原因有：

1、遗传基因

通过家系调查和超声心动图对DCM患者家族筛查证实约25%~50%的患者为家族件DCM。目前已发现的家族件DCM遗传表型有下列特点：

遗传异质性：不同基因的多种突变均可致病；

遗传基因的外显不全：家族成员的患病比例不一致，很多DCM患者亲属仅在超声心动图上有轻微心脏异常，为无症状的致病基因携带者；

遗传方式多样：有常染色体显性遗传、隐性遗传、X连锁遗传和线粒体遗传，其中常染色体显性遗传最为常见；

外显率呈年龄依赖性：0～20岁占10%，20～30岁占34%。0～40岁占60%，40岁以上占90%；

临床期型多样：一部分为单纯DCM，一部分患者有电生理异常（如房室传导阻滞）。

至今已发现超过20个基因与DCM相关，95%以上的DCM基因突变集中于其中12个基因。对这些主要突变基因进行检测可以帮助临床对有症状患者进行确诊，还可评估家族其他成员的患病风险，为早期干预治疗提供指导。

2、病毒感染

动物模型显示嗜心性柯萨奇B组病毒（Coxsackie virusB，CVB）或脑心肌炎病毒（EMCV）感染引起的心肌炎可发展为扩张型心肌病。心肌炎导致的心肌病是一系列心脏重构的病理反应，其中心肌纤维化的发生是关键，心肌局部微环境的改变和胶原合成与分解动态平衡之间的相互作用是VMC向DCM演变的重要环节。

3、免疫功能异常

在DCM患者血清中能检测到抗肌凝蛋白抗体、抗线粒体腺苷载体（ATP/ADP载体抗体）、抗M7抗原抗体、抗α-酮戊二酸脱氢酶支链复合物抗体、抗β受体（AR-β）抗体、抗心肌胆碱能受体（MR）主要是M2R抗体等增高，抗体的产生可能是心肌受损的结果而非其原因。DCM患者体内有人类白细胞因子（HLA）异常表达，包括HLAB27、HLA-A2、HLA-DR4、HLA-DQ4、HLA-DQ8表达增加，HLA-DRW6表达明显减少。这些都可能是扩张型心肌病的易感基因。在DCM患者心肌中有T细胞浸润、外周血中包括杀伤性T细胞（CD8）、辅助性T细胞（CD4）和自然杀伤细胞均匀有异常，由此发生细胞介导的免疫反应，引起血管和心肌损伤。

心肌收缩力减弱，心脏泵血功能障碍，早期由于反射性调节或神经兴奋，通过加速心率以维持足够的心排血量，后期随左心室排空受限，心室舒张和收缩末期容量增多、射血分数减少，心脏逐渐增大，产生相对性二尖瓣与三尖瓣关闭不全，导致充血件心力衰竭，此时，心室舒张末期压增高，尤以左心室为甚，心房压亦增高，肺循环和体循环静脉压增高、淤血；

晚期由于肺小动脉病变和反复发生肺小动脉血栓栓塞而出现肺动脉压力明显增高，使右心衰竭更为明显，心肌肥厚引起的相对性缺血缺氧时可出现心绞痛。心肌纤维化以及由于心肌受损心室重构等影响心肌细胞内钙、钾等离子通道异常，可引起各种心律失常。

2002年中国分层整群抽样调查9个地区8080例正常人群，DCM患病率为19/10万^[2]。2014年中国一项报道显示，767例DCM随访52个月病死率为42.24%^[3]，给社会和家庭带来沉重负担。