弥漫性肺出血

文献评审 2022-01-01·最新修订 2022-02-21

张达成审核专家
呼吸科南方医科大学第三附属医院

基础知识

定义

弥漫性肺出血（diffuse pulmonary hemorrhage，DPH）是一种少见的临床病理综合征，其特征是肺泡-毛细血管基底膜弥漫性损伤，导致肺泡内出血。DPH是一种医学上的急症，需要及时诊断和治疗。

组织病理学

弥漫性肺出血是一种危及生命的综合征，与多种病理类型相关。

1、组织病理学检查显示红细胞（red blood cell，RBC）和纤维蛋白在肺泡内积聚，并有噬血细胞现象的证据。

2、肺泡的组织病理学改变最常被描述为三种基本类型：无肺泡损伤证据的弥漫性肺泡出血（称为轻度肺出血），伴有毛细血管炎的弥漫性肺泡出血和无毛细血管炎的弥漫性肺泡损伤。

(1) 引起损伤的免疫机制通常与毛细血管炎相关¹，包括肺出血肾炎综合征、抗中性粒细胞胞质抗体（antineutrophil cytoplasmic auto antibody，ANCA）相关性血管炎、胶原血管病和孤立性寡免疫性肺毛细血管炎。

(2) 引起非免疫性损伤的情况不太常见，但包括了各种各样的原因，如特发性肺含铁血黄素沉着症、抗凝及抗血小板治疗、凝血功能异常、肺静脉闭塞病和急性呼吸窘迫综合征相关的情况。

导致弥漫性肺出血的疾病/病因

1、肺出血肾炎综合征

(1) 定义

肺出血肾炎综合征是一种以肺泡出血和肾小球肾炎为特征的抗肾小球基底膜（anti-glomerular basement membrane，anti-GBM）病。抗GBM病是由抗GBM抗体介导的，该抗体针对的是GBMs上的Ⅳ型胶原α3链，或针对肺泡基底膜，或同时作用于两者。

(2) 发病机制

抗GBM病的发病机制尚未明确，但当个体存在潜在的遗传易感性时，暴露于卷烟烟雾、感染或有毒物质可能与抗体的产生相关^2-3。急进性肾小球肾炎是患者最常见的就诊原因⁴。约有50%的患者同时出现肺泡出血，这是肺出血肾炎综合征的明确特征。突出的全身症状并不常见⁵，如存在，可能提示并发了血管炎。

(3) 流行病学

抗GBM病是一种罕见的疾病，每年每百万人中约有0.5人发病，患者最常见于20-30岁的年轻白人男性。

2、抗中性粒细胞胞质抗体相关性血管炎

(1) 定义

DPH最常见的免疫介导因素是ANCA相关性血管炎，包括肉芽肿性多血管炎（granulomatosis with polyangiitis，GPA）和显微镜下多血管炎（microscopic polyangiitis，MPA）。这些疾病都属于与ANCAs相关的小血管炎，统称为ANCA相关性血管炎。

(2) 发病率

GPA和MPA的年发病率相似，估计为2-12例/100万人/年⁶。

3、胶原血管病

(1) 胶原血管病偶尔会与肺出血相关。出血通常是由免疫介导的。

(2) 以肺出血为表现的最常见的胶原血管病是系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）⁷。虽然SLE患者出现DPH通常是SLE已知病变的晚期并发症⁸，但在少数患者中，DPH可能是SLE本身的表现或早期表现^9-11。在出现肺部症状的SLE患者中发生感染的可能性更大，在进行免疫抑制治疗之前必须先积极排除感染¹¹。

(3) 虽然DPH是SLE的一种罕见表现，患病率仅有2.0-5.4%，但在SLE相关的DPH患者中报道的死亡率为50-90%^12-13。

4、特发性肺含铁血黄素沉着症

(1) 定义

特发性肺含铁血黄素沉着症（Idiopathic pulmonary hemosiderosis，IPH）是一种罕见疾病，主要为儿童及青少年发病，以发作性的肺泡出血导致肺纤维化为特征。

(2) 流行病学

IPH发病最常见于1-7岁，无性别差异；然而，在出现IPH的成人中，男性更多见，其与女性的发病比例为2：1¹⁴。瑞典报告的年发病率为0.24例/100万儿童¹⁵。

5、造血干细胞移植

(1) 肺泡出血使约5%的自体和异体骨髓移植的过程变得复杂^16-18。

(2) 并发肺出血的患者死亡率约为80%，最常见的死亡原因是脓毒症或多器官功能衰竭¹⁷。

6、多种其他疾病在少见情况下也与DPH相关

(1) 这些疾病包括通常在急性呼吸窘迫综合征时发生的弥漫性肺泡损伤、凝血功能障碍或过度抗凝^19-20、类风湿关节炎²¹、白塞病²²、过敏性紫癜²³、嗜酸性肉芽肿性多血管炎²⁴、多发性肌炎²⁵、孤立性寡免疫性肺毛细血管炎²⁶以及肺移植并发症（图 1）。

图片预览 — 图 1 62岁女性，因合并肺纤维化和肺气肿而接受双侧肺移植，移植后1个月出现肺出血。

(2) 许多药物和化学品接触史也与DPH相关，包括可卡因、胺碘酮、呋喃妥因、青霉胺和丙硫氧嘧啶。

(3) 放射科医生在遇到弥漫性肺出血病例时可能会考虑到肺出血肾炎综合征、ANCA相关性血管炎、胶原血管病、特发性肺含铁血黄素沉着症以及其他疾病。

诊断

诊断要点：1、临床表现：①最常见的症状和体征是呼吸困难及双肺弥漫性的肺泡透光度减低。临床特征包括咯血、贫血和低氧血症型呼吸衰竭。②当不存在咯血症状时，血红蛋白水平较低或持续下降可能提示存在出血。2、辅助检查：①影像学检查：X线/CT最常见双侧肺泡弥漫性透光度减低，肺尖及外周常不受累；50%可呈假阴性；局灶/单侧透光度减低不除外DPH；对特异性原因有所提示的临床和影像学特征详见表 1。②常规实验室检

诊断
临床表现 | 辅助检查 | 诊断路径
鉴别诊断
同类疾病的相似点和鉴别点
治疗
治疗原则 | 治疗方案 | 药物治疗
其他
控制目标 | 预后 | 预防等

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参考文献

文献评审日期：2022-01-01

1. Homer RJ. Depositional diseases of the lungs. In: Grippi MA, ed. Fishman’s pulmonary diseases and disorders. New York, NY: McGraw-Hill Medical, 2015

2. Kelly PT, Haponik EF. Goodpasture syndrome: molecular and clinical advances. Medicine (Baltimore) 1994; 73:171–185

3. Charney DI, Border WA. Goodpasture’s syndrome. In: Suki WN, Massry SG,eds. Therapy of renal diseases and related disorders, 1998:401–411

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