尺神经阻滞疗法

1、尺神经阻滞疗法是指使用药物或物理措施，阻断尺神经感觉神经纤维的传导功能，切断“疼痛—缺血—疼痛”的恶性循环，使尺神经的支配区域或病灶局部血管、肌肉痉挛与疼痛得以缓解，局部或病灶部位血供改善、水肿消除，从而促进新陈代谢和粘连松解的方法。

2、尺神经阻滞可用于治疗由尺神经终末分支引起的疼痛；尺神经阻滞可辅助臂丛神经阻滞或全身麻醉，为上肢远端手术提供完善的麻醉效果…；尺神经阻滞辅助局部麻醉可用于减轻手腕部急性剧烈疼痛，包括手腕部术后疼痛、桡骨远端创伤性疼痛、尺神经分支支配的腕部疼痛及癌痛治疗；尺神经阻滞还可缓解尺管综合征及尺神经拉伸损伤引起的疼痛。

1、尺神经的起源与走行

(1) 尺神经是臂丛内侧束的主要延续¹（图1），其纤维来自颈8、胸1（有时还来自颈7）。

(2) 起始后稍位于腋血管后方，贴腋后壁而行，并被胸小肌下缘掩盖。尺神经入臂后，介于腋动脉（外）和腋静脉（内）之间，在肱三头肌长头和喙肱肌形成的浅沟中下降。

(3) 达喙肱肌于臂中部抵止处，尺神经离开血管神经束，向后穿过臂内侧肌间隔上端，伴随尺侧上副动脉走在肱三头肌内侧头的表面并被深筋膜掩盖。

(4) 然后进入肱骨内上髁后方的肘管中，此时尺神经前贴尺神经沟，后侧界为尺侧腕屈肌和纤维膜，内侧界为尺侧副韧带和尺骨鹰嘴。

(5) 出肘管后，尺神经伴同尺侧上、下副动脉和尺侧返动脉的吻合支走行于尺侧腕屈肌肱头和尺骨头之间，伏于指深屈肌上²（图2）。

(6) 在前臂中、上1/3交界处，开始与由桡侧来的尺动脉并行，在尺侧屈肌的深面下达腕部。在腕部，尺神经居于指浅屈肌和尺侧腕屈肌腱之间，走行于屈肌支持带浅面，腕掌侧深筋膜和掌短肌的深面即尺管中³（图3）。于此分成浅支和深支。

(7) 浅支继续远行，支配掌短肌，并发出第四、五指掌侧总神经，分布在尺侧一指半的皮肤；深支经小指展肌和小指短屈肌之间走行于豆钩管中，并绕过钩骨钩转向桡侧，与掌深弓伴行，在屈肌腱深面，支配骨间肌，第3、4蚓状肌和拇收肌。

2、尺神经分支

(1) 肘部：关节支、尺侧腕屈肌支

(2) 前臂部：尺侧腕屈肌支、指深屈肌支、尺动脉

(3) 腕部：掌支、关节支、手背支⁴（图4），尺神经在腕关节上方、距离尺骨茎突近侧发出手背支⁵。手背支在尺侧腕屈肌深面走行约3.232cm（原文测量数据），穿过尺侧腕屈肌斜向外下走行，经尺骨头背侧中点内侧约1.496cm处，伸肌支持带背面进入腕背，走行在骨膜与深筋膜间。沿途发出细小分支分布于腕关节周围。尺神经手背支主干进入腕背后分2支，1支沿第5掌骨尺背侧缘向小指方向走行，跨过小指掌指关节尺背侧进入小指，途经范围即为该分支所分布范围。另1支向桡侧横行，最终分为2支，1支沿第4、5掌骨背侧间向远侧走行，在距离指蹼约1cm处分为2终末支，进入环小指背侧相对缘；另1支走行在第3、4掌骨间，在距离指蹼约1cm处分为2终末支，进入中环指背侧相对缘。该2支途经范围即为支配范围。另据学者研究，尺神经手背支还发出一不恒定横支⁶，该横支卡压与腕关节疼痛存在一定关系。

(4) 手部：尺神经主干进入腕尺侧管，在管内尺神经主干前外侧部分移行为尺神经浅支，主干后内侧部分移行为深支。

(5) 浅支为感觉神经纤维，在小鱼际肌腱弓浅面穿出腕尺侧管，走行于小鱼际肌表面，除发出分支分布于掌短肌和手掌内侧伴皮肤外尺神经浅支主干分为2支，1支延续为小指尺掌侧指神经，分布至小指掌内侧缘；另1支为第3指掌侧总神经，并最终延续为小指桡掌侧和环指尺掌侧固有神经，分布至环、小指掌侧相邻缘皮肤。

(6) 深支为运动神经纤维⁷（图5），根据尺神经发出及走行过程中与周围结构的毗邻关系将其分为4段⁴（图4）。腕尺侧管段：在腕尺侧管内，尺神经深支起点至小指短屈肌腱弓的距离为（1.1±0.3）cm，尺神经深支紧贴钩骨沟和豌豆骨的桡侧，先自内上行再向外下，后垂直向下至小指短屈肌腱弓，该段长（1.7±0.2）cm。尺神经深支穿出点的浅层为小鱼际肌腱弓，深层为豆钩韧带，此点浅深均为纤维性结构，构成尺神经深支卡压的潜在因素。

(7) 小鱼际段：尺神经深支穿出腕尺侧管后，首先在小指展肌与小指短屈肌之间穿出，此处为小指短屈肌腱性缘，对尺神经深支存在卡压风险。尺神经深支穿过小指展肌与小指短屈肌之后，进入小指对掌肌浅深两头腱性起点和钩骨钩形成的间隙，在此间隙内小指对掌肌浅深两头形成的锐利腱弓，为卡压尺神经的潜在风险。小鱼际肌全长（1.5±0.3）cm，走行过程中发出小指展肌支、小指对掌肌支和小指短屈肌支。

(8) 掌中段：此段介于内侧肌间隔与外侧肌间隔之间，全长（1.9±0.3）cm。尺神经深支在掌中段与掌深弓伴行，走行过程中发出第3、4蚓状肌及4、3、2骨间肌支。掌中段间隙相对较大，未发现存在卡压尺神经深支的潜在因素。

(9) 鱼际段：尺神经鱼际段介于拇收肌的斜头和横头之间，该段长（4.8±0.5）cm。拇收肌斜头位于浅层，内侧边缘为腱性结构，称为拇收肌腱弓，此结构为尺神经深支卡压的因素之一。尺神经深支在鱼际段发出肌支分布于拇收肌、第1骨间掌侧肌、第1和第2骨间背侧肌、拇短屈肌深头。

3、尺神经卡压

(1) 尺神经在其走行中可于很多出口处受压。最常见受压处为肘部，该处尺神经可沿尺神经沟段受压（肘管综合征）。肘管综合征是第二常见的周围神经压迫综合征。患者通常表现为尺侧的运动无力、肌萎缩和感觉改变。神经传导研究和肌骨超声检查可确诊。肘管顶部由覆盖尺侧腕屈肌两头的深筋膜和Osborne韧带构成^7-8（图6～8）；底部由肘关节囊和内侧副韧带的后部、横部构成；周边由内上髁和尺骨鹰嘴构成。在此水平的深筋膜张力过大会减少肘管的直径并导致肘管综合征。

(2) 第二个尺神经常见卡压点就是所谓的“Struthers弓”¹⁰。对于该弓的存在和这个结构是否在一些病例中参与了近端尺神经卡压存在很大争议。

1）Struther弓是一个通道，内侧界由臂筋膜和臂内侧韧带构成。

2）臂内侧韧带是喙肱肌向臂筋膜的一个筋膜扩张，前界由内侧肌间隔构成，外侧界由肱三头肌内侧头的肌纤维和筋膜构成。该弓出现于肱骨内上髁近端8cm处¹¹（图9）。

3）Tubbs等¹²曾解剖了15具尸体（30侧）来分析尺神经的走行和它与这一区域软组织间的关系。他们证实在下臂内侧有一处增厚筋膜穿过尺神经，并在86.7%的侧边中与所谓的Struthers弓并存。

4）在57.7%的侧边中，该弓被发现是臂筋膜的增厚导致的，被归类为Ⅰ型弓。

5）在19.2%的侧边中，该弓是臂内侧韧带导致的，这些被归类为Ⅱ型弓。

6）在23.1%的侧边中，该弓是一个增厚的内侧肌间隔导致的，这些被归类为Ⅲ型弓。

7）无独有偶，Caetano等¹³解剖了26例尸体（40侧上肢）发现Struthers弓在40侧分离的上肢中均存在。其中29例（72.5%）尺神经覆盖在肌肉弓下（图9），9例（22.5%）尺神经覆盖在腱膜弓下（图10～11），2例（5%）尺神经紧邻Struthers弓。该研究提示Struthers弓是一个肌腱膜性通道，该位点是尺神经卡压的重要部位。

(3) 此外，尺神经还可能在Guyon管³（图3）（腕尺管）处被压迫（尺管综合征）。

1）该管由豌豆骨、钩骨钩、腕横韧带（构成底部）和腕屈肌支持带（构成顶部）构成。

2）尺管综合征比较重要的临床体征是小指尖和尺侧一个半手指的感觉缺失，和（或）出现运动体征，例如骨间肌和拇收肌测试时的肌无力。

3）这种综合征可由小鱼际长时间受压、腱鞘囊肿、钩骨骨折、尺动脉血栓形成或动脉瘤导致。腕屈肌支持带过度紧张也能引起该综合征。

4）大小鱼际的很多肌纤维起自腕屈肌支持带，它们收缩时会牵拉支持带。该支持带充当前臂筋膜的强化部，也是前臂筋膜的致密部，可以导致尺管综合征。