糖尿病神经病变

糖尿病神经病变是因不同病理生理机制所致、具有多样化表现的一组临床综合征，是糖尿病最常见的慢性并发症^1-2。糖尿病周围神经病变（diabetic peripheral neuropathy，DPN）

是指在排除其他原因的情况下，糖尿病患者出现的周围神经功能障碍相关的症状和（或）体征²，可表现为对称性感觉-运动轴索神经病变、近端不对称痛性运动神经病变、单神经病变和自主神经病变，后者主要由于小纤维受累²。常见的糖尿病神经病变类型为远端对称性多发性神经病变（distal symmetric polyneuropathy，DSPN）和自主神经病变，其中 DSPN 是最常见的类型，约占糖尿病神经病变的 75%，通常也被一些学者称为糖尿病周围神经病变³。

糖尿病神经病变分为弥漫性神经病变、单神经病变、神经根或神经丛病变，在上述类型中，DSPN 为最常见的类型，约占糖尿病神经病变的 75%¹，其次为自主神经病变。糖尿病神经病变的分型详见图 1^2,4。

1、弥漫性神经病变又分为 DSPN 和自主神经病变。

(1) DSPN 包括小纤维、大纤维和混合纤维神经病变；

(2) 自主神经病变包括糖尿病心脏自主神经病变（diabetic cardiovascular autonomic neuropathy，DCAN）、胃肠道自主神经病变和泌尿生殖道自主神经病变等。

2、单神经病变可累及单颅神经或周围神经，同时累及多个单神经的神经病变为多发性单神经炎，需与多发性神经病变相鉴别。

3、神经根或神经丛病变常见为神经丛神经病变和胸神经根病变。

糖尿病神经病变的病因和发病机制尚未完全阐明。

1、目前认为主要与高血糖、脂代谢紊乱以及胰岛素信号通路异常所导致的一系列病理生理变化相关，其中包括多元醇途径、糖酵解途径、己糖胺途径、晚期糖基化终末产物途径、Toll 样受体 4 信号转导通路、氧化低密度脂蛋白受体 1 信号通路等，单独或共同作用导致细胞 Na⁺-K⁺-ATP 酶表达下调、内质网应激、线粒体功能障碍、DNA 损伤、炎症信号增强及炎症因子水平升高（图 2）^5-6。

2、此外，胰岛素信号通路异常可引起神经营养信号缺失，抑制神经轴突生长，促进细胞凋亡^2,7。

3、糖尿病微循环障碍可导致缺氧，从而引起神经元等细胞的损伤⁸。最终导致神经元、神经胶质细胞、血管内皮细胞等发生不可逆性损伤，促使糖尿病神经病变的发生。

4、外周和中枢神经元的改变是糖尿病神经病理性疼痛重要的发病机制。

(1) 在高糖情况下，外周神经伤害感受器的离子通道激活导致神经元超兴奋性。

(2) 有髓轴突钾离子通道 Kv 表达下调，同样也会引起神经元超兴奋性。

(3) 脊髓小胶质细胞活化可以促进脊髓层面神经元超兴奋性。

(4) 神经元超兴奋性使刺激反应过度和异位神经元活动，从而导致脊髓疼痛传入信号异常增加。

5、一些与疼痛感受及情绪认知相关的上、下行传导束功能异常也参与糖尿病神经病理性疼痛的发生，包括上行传导束如脊髓丘脑通路、脊髓网状束等，以及抑制痛觉信号传入脊髓层面的下行传导束^6,9。

1、糖尿病神经病变是 1 型糖尿病（type 1 diabetes mellitus，T1DM）和 2 型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）最为常见的慢性并发症，约 50% 的糖尿病患者最终会发生 DSPN¹。

2、一项关于糖尿病神经病变的全国多中心研究发现，我国 DSPN 患病率为 53%¹⁰。中国台湾地区人群研究报道的 T2DM 患者 DSPN 的患病率为 21.3%¹¹。我国最新的基于人群的横断面研究结果显示，T2DM 患者 DSPN 的患病率高达 67.6%¹²，其中合并痛性 DSPN 的比例为 57.2%¹³。

3、目前，关于自主神经病变的流行病学研究资料较少，一项纳入 2048 例糖尿病患者的研究发现，中国人群心脏自主神经病变（cardiac autonomic neuropathy，CAN）在 T1DM 和 T2DM 患者中的患病率分别为 61.6% 和 62.6%¹⁴。