冠状动脉支架内血栓形成

经皮冠状动脉介入治疗（PCI）代表了现代医学中最常用的干预措施之一。虽然并发症很少见，但也有一些并发症会对患者的治疗结果产生重大影响。支架内血栓形成（ST）是PCI¹术后可能危及生命和致命的结果，其死亡率在5-45%之间，5年复发率为15-20%^2-4。

1、与患者相关的危险因素和手术操作都会增加ST的风险。ST的独立危险因素包括DAPT提前终止（危险比[HR]：26.8；95%置信区间：[8.4;85.4]；p<0.0001），恶性疾病（优势比[OR]：17.45；[4.67；65.26]；p<0.0001），糖尿病（OR：3.14；[1.33；7.45] ；p=0.0093）。

2、ST的发生机制是多因素的，需要进行差异化的危险分层，危险分层在个体患者水平上是复杂的⁵。患者相关特征以及待治疗病变的特征，包括手术方面，都会影响ST的发生，机械效应和过早停止抗血栓治疗也会影响ST的发生⁶。植入支架的类型在发生ST的风险方面也起着重要作用。

3、1987年，Sigwart和Puel首次描述了在球囊血管成形术期间使用自膨式裸金属支架（BMS）治疗急性血管闭塞的情况⁷。由于与单独的球囊血管成形术相比具有更好的血管造影和临床结果，长期以来，BMS被认为是首选的治疗方法；然而，它导致支架内血栓形成率增加了30%⁸。

4、第一个药物洗脱支架（DES）由J.EduardoSousa于1999年植入⁹。尽管当时的新进展被认为可以减少植入BMS后再狭窄⁸和其他并发症的发生，但它最初与ST发生率重新升高相关¹⁰。抗增殖药物的控制释放导致支架内再狭窄的发生率显著减少¹¹。然而，预期的效果导致支架在血管壁中的整合延迟，并增加了发生晚期ST的风险¹¹。

5、第二代DES随后被涂上毒性较小的抗增殖药物、更具生物相容性的聚合物涂层以及由现代合金制成的更薄的支架支柱。与旧版DES相比，这些改善降低了发生晚期和极晚期ST的风险。对比研究¹²显示，当从紫杉醇洗脱支架转为依维莫司洗脱支架时，植入12个月后确定的和很可能发生的ST显著降低，从3%降至0.7%（p=0.002）。开发暂时留在支架表面的可生物降解的聚合物涂层也被认为是一个有前途的策略¹³。然而，缺乏在较长时间内收集的关于植入具有纤薄支架支柱和可生物降解聚合物的新型DES的数据。完全可吸收血管支架（bioresorbablescaffolds，BRS）在2012年问世，旨在减少金属植入物的长期影响。与依维莫司洗脱支架相比，使用可吸收支架后，支架内血栓形成的发生率增加¹⁴。荟萃分析支持这些结果，显示植入可吸收支架后2年内血栓形成的发生率为2.3%，而植入依维莫司洗脱DES后ST的发生率为0.7%¹⁵。鉴于这一负面结果，从那时起，该支架不再用于常规实践，并于2017年退出市场。最近关于使用新一代BRS的研究发现，在12个月的观察期内，新一代BRS的安全性得到了改善，并且在植入后6-12个月内血管造影参数稳定¹⁶。然而，由于纳入的患者数量较少且缺乏长期数据，这些发现的有效性是有限的¹⁶。

6、非计划中断双联抗血小板治疗是ST¹⁷发生的主要危险因素。

7、许多危险因素与ST的发生有关。表 1总结了与患者相关的早期和晚期发生ST的因素。早期支架血栓形成的最强预测因素是在支架植入后的前30天内过早停用DAPT^8,18。一项前瞻性研究³对2229名植入DES的患者进行了观察，结果显示过早停用DAPT后，亚急性ST（风险比[HR]：161.17 [26.03；997.94]；p<0.001）和晚期ST（HR：57.13 [14.84]；219.96]；p<0.001）的发生率增加。VanWerkum等人¹⁹证明，操作程序也应被视为ST的危险因素。晚期ST与恶性疾病的存在高度相关（比值比[OR]：17.45 [4.67；65.26]；p<0.0001）晚期ST也与糖尿病高度相关（OR：3.14 [1.33；7.45]；p=0.0093）。左心室射血分数低于30%是早期ST的重要危险因素（OR：2.71 [1.61；4.57]；p=0.0002）^8,19。

8、此外，在冠状动脉内成像技术的帮助下，可以确定与ST发生风险增加相关的大量情况（图 1）：支架支柱的贴壁不良以及植入支架的不连续性和断裂会改变血液流动特性并影响局部血液粘滞度²⁰。

9、植入第一代DES后极晚期ST的发生率增加^22-23，导致合金、几何结构、药物洗脱和聚合物涂层的改变。在这方面，一项荟萃分析发现，与BMS和第一代DES相比，现代DES植入后ST显著降低²⁴。支架支柱的厚度也对ST发展的风险有影响。SORTOUTVII研究²⁵比较了西罗莫司洗脱支架（60-μm支架支柱厚度）和biolimus洗脱支架（120-μm支架支柱厚度），并证明当使用更薄的支柱时，ST发生率较低（0.4% vs 1.2%；p=0.034）。因此，目前关于心肌血运重建²⁶建议仅使用新一代DES。

10、前瞻性PESTO注册²⁷使用OCT对ST患者进行了调查，并在97%的病例中发现了支架形态异常，例如支架支柱贴壁不良或支架扩张不足。虽然贴壁不良与早期（48%）和晚期（31%）ST的发生密切相关，而在26%的病例中，支架扩张不足与早期ST的发生相关。这些发现强调了最佳植入技术的重要性。一项涵盖4946名患者的荟萃分析²⁸报告称，支架贴壁不全的患病率为16%（95%CI：[12%；20%]）；晚期或极晚期ST的发生率（发生率比[IRR]：4.81[2.68；8.62]和MI的发生率（IRR：3.09；[1.72；5.55]）显著增加。现代成像技术使早期发现ST发生的潜在病理机制并采取相应对策成为可能（图 2）。

ST的分类基于学术研究联盟（ARC）的定义，不仅考虑了支架植入后的时长，还考虑了ST复发的可能性²⁹（表 2）。一项荟萃分析³⁰显示，在中位时间为22个月的随访中，明确、很可能或有可能出现ST的概率为2.4%（95%置信区间[CI]：2.0%；2.9%）。Lemesle等人⁴报道，2816例既往支架植入患者中，20%的心肌梗死（MI）是由极晚期（支架植入术后超过12个月；表 2）ST引起的。在极晚期ST引起的心肌梗死患者中，59%有ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的临床表现。