坏死性软组织感染

可分为头颈部 NSTI、肢体 NSTI、胸/腹部 NSTI（如 Meleney 协同坏疽）和会阴/肛周 NSTI（如 Fournier 坏疽）。其中，肢体 NSTI 发生率约占 70%，且下肢多于上肢发病^1-2。

可分为皮下组织（坏死性蜂窝织炎）、筋膜（坏死性筋膜炎）和肌肉（坏死性肌炎）感染。

是坏死性软组织感染的一种，通常由厌氧病原菌导致，分为梭菌性（一般为产气荚膜梭菌（Clostridium perfringens），偶见败毒梭菌（Clostridium septicum）]；以及非梭菌性（多种微生物感染导致）。

坏死性筋膜炎（necrotizing fasciitis，NF）是一种罕见但极为严重的由多种细菌混合感染引起的化脓性软组织感染性疾病，以皮肤、皮下组织和筋膜的快速坏死为特征。病原菌侵入皮肤及皮下组织后，会沿着浅、深筋膜以及肌腱间的潜在间隙迅速扩散，导致血管内血栓形成，进而引起相应区域的皮肤、皮下组织及筋膜坏死，但通常不累及深部肌肉层。在病情严重的情况下，NF 可进一步引发全身性感染，导致脓毒症和多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS），甚至危及患者生命。该疾病起病急骤、进展迅猛，具有发病率低但致死率高的特点，免疫功能低下患者更易发生此类感染（证据等级：高）。由 Jones 于 1871 年首次描述，Wilson 于 1952 年正式命名³。在此之前，曾用多种名称描述这种感染，包括恶性溃疡、坏疽性红斑、坏死性蜂窝织炎、吞噬性溃疡，坏疽性溃疡、Fournier 坏疽、医院坏疽和 Melaney 坏疽等。坏死性筋膜炎可发生于身体任何部位⁴，最常见于腹壁、会阴和四肢，涉及颈面部的病例<10%⁵；其中累及肛周-会阴部三角区的坏死性筋膜炎也称为 Fournier 坏疽⁶。Fournier 坏疽可原发于会阴部（46.6%）⁷、泌尿生殖系统（28.8%）和肛周（13.7%）⁸。因与另两种类型相比临床更多见，故着重介绍。

坏死性肌炎是一种骨骼肌感染，通常由 A 族溶血性链球菌（group A Streptococcus pyogens，GAS）和其他乙型溶血性链球菌导致，可发生在皮肤擦伤、钝挫伤或剧烈运动之后^9-14。坏死性肌炎较罕见。

可分为混合菌感染（I 型）和单一病原体感染（II、III、IV 型）¹⁵。不同分型之间的特点见表 1。

1、Ⅰ 型

Ⅰ 型为混合菌感染，由需氧菌和厌氧菌混合感染所致，通常见于老年患者或患有潜在严重合并症（如糖尿病、瘘管或痔疮）或近期外科手术（尤其是涉及泌尿生殖道或消化道手术）的患者¹⁶，主要发生于躯干、腹部、腹股沟和会阴区。

2、Ⅱ 型

Ⅱ 型为单一病原体感染，GAS 是最常见的病原体，其次是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA）和梭状芽孢杆菌属，罕见病原是大肠杆菌、脆弱拟杆菌，可见于健康人群及任何年龄段的患者^17-19，主要分布于头颈部和四肢²⁰。

3、Ⅲ 型

Ⅲ 型是由创伤弧菌、嗜水气单胞菌等海洋菌群引起的感染 ²¹，多见于亚热带地区，发病诱因多为生食带菌海产品、破损创口接触带菌海水和被海洋生物刺伤或割伤^22-24。更多详细内容可参考「创伤弧菌感染」

4、Ⅳ 型

Ⅳ 型是由真菌感染引起，如假丝酵母菌属（念珠菌）²⁵、毛霉目丝状真菌等，多见于长期使用激素、免疫抑制等免疫力低下的患者^26-27。

糖尿病是临床上最为常见的 NSTI 诱发因素，相关文献已经证实糖尿病与 NSTI 之间的关系^36-37。由于因糖尿病引起的血管病变及周围神经病变广泛存在，皮肤易损、易裂，使机体抵御细菌侵犯的第一道防线受损，形成细菌侵入的缝隙。同时，糖尿病患者的体液免疫机制中抗体及补体的产生减少，对沙门菌、大肠杆菌及金黄色葡萄球菌的凝集素也显著减少；在细胞免疫机制中，多形核白细胞、单核细胞及巨噬细胞的游走、趋化、吞噬、黏附及杀菌能力均降低。通常 NSTI 的发病是多种病菌混合感染导致的，在临床上常见的致病菌包括链球菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、创伤弧菌、克雷伯杆菌及大肠杆菌等。这些致病菌对于正常人来说毒力相对较低，因此对人体不会造成明显的影响。而对于糖尿病患者，这些病菌的毒性就明显增强，从而成为致病菌。

环氧合酶-2（cyclooxygenase-2，COX-2）能将花生四烯酸转化为前列腺素 E2，这是炎症引起红肿热痛的机制之一，NSAID 抑制 COX-2 功能则容易掩盖局部炎症表现。并且，通过 COX-2 途径产生的各种其他前列腺素已被证明可参与胃肠上皮细胞的迁移、肌成纤维细胞的活性调节和创面中胶原蛋白的沉积，同时还具有免疫调节作用，如影响白细胞黏附、趋化等作用^38-40。因此，NSAID 也可能是因为通过抑制中性粒细胞功能、促进肿瘤坏死因子-α 产生等而影响免疫应答从而与 NSTI 的发生存在关联。

1、病原菌可能通过任何上皮或黏膜表面的损伤而造成机体感染。由于创伤、静脉注射药物、皮肤感染和溃疡、动物和昆虫叮咬、内脏皮肤瘘、手术并发症、经皮导管置入、脓肿和先天性病因等原因所导致的 NSTI 均有报道 Fournier′s 坏疽多来源于肛周脓肿或肛瘘，创伤，泌尿系统的感染或结石，前庭大腺脓肿，手术或其他器械操作等。发生于四肢的 NSTI 通常多继发于外伤或静脉药物注射等。有文献报道 NSTI 的发病率在男性中较高，这可能是与男性创伤发生率较高有关，然而，亦有研究显示 NSTI 的发病没有明显的性别差异^41-42。

2、NSTI 在小儿中比较少见，Goldberg 等⁴³报道了 14 例小儿 NSTI 病例，其中大部分与包皮环切术、胎儿头皮监测等操作相关，其他原因包括头皮静脉输液和新生儿扁桃体炎等^44-45。包皮环切术、尿布疹和肛周皮肤疖肿等看起来并不严重的损伤，甚至是轻微的擦伤、挫裂伤或昆虫叮咬，都可以启动 NSTI 的过程⁴⁶。

3、腹部手术是最常见的可并发 NSTI 的手术创伤，特别是空腔脏器切开的手术，其 NSTI 的发生率显著提高⁴⁷。Ahrenholz⁴⁸认为腹膜炎的患者容易转为 NSTI，建议延迟切口的关闭，即二期封闭。椎旁及面部 NSTI 常继发于下颌骨骨折、牙齿感染、拔牙扁桃体周围脓肿等^49-51。

皮肤或黏膜完整性的破坏导致生物体或孢子进入软组织，从而导致单微生物感染（A 组链球菌、嗜水气单胞菌或外阴弧菌）或多微生物感染（需氧菌和厌氧菌混合感染）。穿透性创伤足以阻断血液供应，因此有利于气性坏疽（梭状菌型肌坏死）的发展。细菌在软组织内增殖，释放外毒素，引起局部组织损伤，损害免疫炎症反应。毒素诱导型血小板-白细胞聚集体使毛细血管闭塞，引起血管内皮损伤，从而导致组织液渗漏，组织肿胀和皮肤红斑。红斑和肿胀的病理改变在全身扩散，并且引起水疱和湿疹的产生，从而导致更深层组织的感染。外毒素同时导致大静脉和小动脉的闭塞，随后从真皮到深筋膜甚至肌肉等所有的组织层都发生缺血性坏死⁵⁶。

即隐源性感染。深部的、非穿透性组织损伤如肌肉拉伤，扭伤，或血肿刺激患者的修复反应，包括白细胞的浸润和肌原细胞的激活和增殖。在具有短暂菌血症的易感宿主中（如咽部化脓性链球菌感染），细菌通过血源性途径播散转移到受伤部位。肌原细胞激活和巨噬细胞浸润导致弹性蛋白表达增加，弹性蛋白可作为 A 群链球菌结合的配体。随之而来，细菌在受伤部位迅速增殖，并在局部产生大量外毒素（例如，链球菌溶血素 O 和链球菌热原外毒素 A）。链球菌溶血素 O 的吸收可能刺激血小板-白细胞集合体在血管内的迅速累积，导致毛细血管后静脉内栓塞，进而继发小动脉和较大的血管完全阻塞，随后深部软组织受到缺血性破坏，在感染中后期可发展为湿疹和水疱等坏死性感染的皮肤表现⁵⁶。