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三尖瓣反流

tricuspid regurgitation,TR

文献评审 2025-01-16·最新修订 2025-03-07

郑骏楠审核专家
心胸外科浙江大学医学院附属第一医院
吕永楠审核专家
心血管内科武汉大学人民医院

基础知识

定义

三尖瓣反流又称三尖瓣关闭不全（tricuspid regurgitation，TR），是常见的心脏瓣膜疾病之一，指血液在心脏收缩期从右心室回流到右心房，正常情况下收缩期三尖瓣瓣叶的对合关闭可以防止该情况的出现¹。

分类及发病机制

TR 有多种分类，目前最公认的分类是将 TR 分为原发性、继发性及心脏植入式电子装置（cardiac implantable electronic device，CIED）相关性 3 大类^2-3，而原发性三尖瓣反流又分为退行性、先天性和获得性，继发性三尖瓣反流又分为室性继发性和房性继发性，具体发病机制及病因见表 1。TR 严重程度分级详见「三尖瓣反流程度分级」。

表 1 三尖瓣反流的分类及其发病机制⁴

分类（占比）	发病机制	病因及疾病类型
原发性或混合性（5~10%）	瓣膜结构异常	退行性：瓣叶脱垂、黏液变性
		先天性：三尖瓣下移畸形（Ebstein畸形）
		获得性：瓣膜损伤（肿瘤、创伤、活检、拔除导线等）、继发其他疾病的损伤（类癌、风湿性疾病、感染等）
继发性或功能性（80%）	瓣膜结构在解剖学上正常，瓣膜功能的障碍继发于心房或心室重构和功能障碍	室性继发性：肺动脉高压、左心瓣膜疾病、左心舒张性或收缩性心力衰竭、右心室梗死、右心室心肌病、先天性右心室畸形等
		房性继发性：心房颤动、高龄等
心脏植入式电子装置相关性（10~15%）	由植入右心室的器械、导线所致

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流行病学

1、TR 的患病率随着年龄的增长而增加，在 65 岁之后急剧上升^5-9。

2、国外研究显示 TR 患病率 0.8~7.2% 不等。

(1) Framinghan 研究⁵显示 70 岁或以上男性和女性的 TR 患病率分别高达 1.5% 和 5.6%，整个队列的患病率为 0.8%。

(2) 牛津瓣膜性心脏病人群研究（Oxford valve heart disease study，OxVALVE）⁶招募了英国初级保健人群中 2500 例 65 岁及以上的受试者，其中 2.7% 患有中度至重度 TR。

(3) 新近的社区调查研究显示，65 岁及以上的人群中有 7.2% 的中度以上 TR 既往未被诊断¹⁰。

3、我国尚无 TR 确切的流行病学研究。

(1) 复旦大学附属中山医院一项入选 13 万例患者的超声心动图数据库显示，轻度、中度和重度 TR 的检出率分别为 2.96%、2.22% 和 1.39%；TR 的主要病因是左心瓣膜疾病（40%）和左心衰竭（30%）。

(2) China DVD 调查了在我国住院的瓣膜疾病患者，研究发现 TR（16.5%）占比仅次于二尖瓣反流（26.9%），高于主动脉瓣反流（10.6%）、主动脉瓣狭窄（5.1%）和二尖瓣狭窄（3.1%）。

解剖

1、典型的三尖瓣解剖包括 3 个小叶，其中隔瓣最小，从室间隔内侧发出，带有多个腱索；前叶最大，活动性最好；后叶通常有多个扇叶。三尖瓣经常存在变异，新近分类将三尖瓣分为 4 种类型：

(1) Ⅰ型有 3 个瓣叶；

(2) Ⅱ型有 2 个瓣叶；

(3) Ⅲ型有 4 个小叶（ⅢA 型有 2 个前叶，ⅢB 型有 2 个后叶，ⅢC 型有 2 个隔叶）；

(4) Ⅳ 型具有＞4 个瓣叶¹¹。

2、三尖瓣解剖结构如图 1。

3、三尖瓣叶由纤维状三尖瓣环、腱索、乳头肌和右心房、右心室的心肌支撑。其中，三尖瓣环非平面，呈椭圆形，在后间隔处最靠近心室，在前间隔处最靠近心房。

4、冠状窦位于右心房后隔瓣叶连合处附近，而右冠状动脉在房室沟绕前、后瓣叶处的三尖瓣瓣环走行，因此行经导管瓣环环缩手术时应避免过于靠近右冠状动脉。

5、房室结和右希氏束位于室间隔内，与隔瓣及前隔瓣叶连合处相邻，经导管三尖瓣置换术（transcatheter tricuspid valve replacement，TTVR）时可能会损伤房室结引起房室传导阻滞。

6、下腔静脉在邻近三尖瓣处进入右心房，但不同患者下腔静脉与房间隔、三尖瓣环成角差异较大，给经股静脉导管三尖瓣介入治疗（transcatheter tricuspid valve intervention，TTVI）手术操作带来困难。

病理生理

1、三尖瓣原发性结构异常、心肌功能障碍或瓣环的扩张是导致出现三尖瓣反流的主要原因。

2、1983 年 Carpentier 提出的基于瓣叶运动的经典三尖瓣病理理论，目前仍在世界范围内被广泛认可¹²。

(1) Ⅰ型：正常瓣叶运动

导致反流的原因：瓣环扩张、瓣叶穿孔等。反流方向：中央型。

(2) ‌Ⅱ型：瓣叶过度运动

导致反流的原因：乳头肌断裂、腱索断裂、腱索冗余等。反流方向：偏心型，远离受累瓣叶。

(3) Ⅲ‌型：瓣叶活动受限

1) Ⅲ‌a 型：在收缩期和舒张期均受限

导致反流的原因：风湿性心脏病等。反流方向：中央型或偏心型均可。

2) Ⅲ‌b 型：舒张期受限

导致反流的原因：心肌功能障碍，左心室扩张等。反流方向：中央型或偏心型均可。

3、关于Ⅰ型中瓣环扩张的理论，及基于该理论开发的大多数三尖瓣成形手术技术，其原理均基于 Deloche 等人于 1973 年发表的尸检研究结果（详见图 2）。该理论指出，功能性 TR 瓣环扩大主要为后瓣瓣环的扩大，可增加约 80%，其次为前瓣瓣环的扩大，扩张程度通常约为 40%，而隔瓣瓣环扩大程度相对较小^13-14。此外，前后交界和后隔交界也会受到影响，扩张程度可达约 30%¹⁵。

诊断

诊断要点：2020 ACC/AHA 诊断意见见表 3。1、临床表现：①症状：主要呈右心衰表现，如下肢肿胀、腹胀、腹痛、乏力、易疲劳、运动不耐受、心悸、端坐呼吸等。②体格检查：颈静脉怒张伴 V 波、S3/S4 奔马律、全收缩期杂音、腹水、外周水肿、肝脾增大、黄疸等。2、辅助检查：①超声心动图：可评估心脏形态结构和功能，判断病因，评估瓣膜及心功能，还能直接可视化回流射流等，三尖瓣反流程度分级见表 2。

诊断
临床表现 | 辅助检查 | 诊断路径
鉴别诊断
同类疾病的相似点和鉴别点
治疗
治疗原则 | 治疗方案 | 药物治疗
其他
控制目标 | 预后 | 预防等

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参考文献

文献评审日期：2025-01-16

1. 韩雨,郑骏楠. 功能性三尖瓣反流的外科治疗现状及研究进展[J]. 中华胸心血管外科杂志,2023,39(02)：114-121.DOI:10.3760/cma.j.cn112434-20210112-00009

2. Hahn RT， Lawlor MK， Davidson CJ， et al. Tricuspid valve academic research consortium definitions for tricuspid regurgitation and trial endpoints［J］. J Am Coll Cardiol，2023， 82（17）：1711-1735. DOI： 10.1016/j.jacc.2023.08.008.

3. Maisano F， Hahn R， Sorajja P， et al. Transcatheter treatment of the tricuspid valve： current status and perspectives［J］. Eur Heart J，2024，45（11）：876-894. DOI： 10.1093/eurheartj/ ehae082.

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姚亚男、徐斌斌

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